«Lost in transaction» - Hvordan finne ny kunnskap om hvor den medisinske nødmeldetjenesten svikter basert på avviks- og erstatningssaker

The project identified a total of nine reported incidents where patients were, or may have been injured, due to failure in the medical emergency communication service, in Helse Bergen and Askøy municipality's non-conformance systems, respectively. In addition, 16 cases from NPE were reviewed. On this basis, the project group presenter presents six different main groups of factors that may have been contributing causes. These include: Patient-related factors, type of mission, time (day and week), system-related factors, operator factors, and communication issues. In addition, the group concludes that there is no nationally identical system for handling non-conformance incidents. There seems to be a need for simpler and more structured reports, as well as a system for an overview of reports via municipalities vs individual doctors and the health inspectorate. It is also very useful to involve the user representative in handling incidents and deviations. This makes it challenging to see trends, identify local differences, as well as extract common data. Joint assessment of incidents between municipal and specialist health services provided useful perspectives. The goal must also be an open culture to discuss without being looking for scapegoats, but rather understand what happened and contributing factors. In this way, one can also discover possible ways to prevent similar situations from occurring in the future. It is desirable to continuously collect selected data for quality improvement, with a focus on the patient groups who are apparently more prone to failure. Prompt identification of discrepancies and perhaps also collection of additional information while the incident is "fresh in memory" should be considered. Strengthening the competence of the individual operator to make the person even more skilled at obtaining relevant information in a structured way, can further reduce the risk of an incident being terminated without another body having taken over responsibility for follow-up, and that the inquiry thus remains in the system. There may also be a need for more training in handling certain patient groups, and not least in the ability to be of help from other colleagues or agencies. It is also probable that some patients and relatives miss out on compensation they are entitled to because they do not know about the NPE scheme or that the health service does not make them aware of this. There are many indications that even if an incident with a patient injury has been identified, the patient and relatives do not receive the necessary information about their rights. Here, user organizations can also be used more actively. Last but not least, we should strive for a continuous focus on culture in AMK and LVS, especially in relation to dealing with patients with a known history of substance abuse or with psychiatric issues to avoid the operator being influenced by the previous history, but being able to see the current situation and provide necessary health service.

Anbefaling 1: Behov for trening i felles situasjonsforståelse Mangelfull felles situasjonsforståelse blant personer som skal samhandle mens de befinner seg på geografisk ulike steder, er en utfordring. Forskning har i stor grad bekreftet at effektivt teamarbeid er avhengig av en felles oppfatning av samhandling, ferdigheter og kunnskap, men det er gjennomført svært få systematiske empiriske studier av denne modellen i en operativ opplæringssituasjon. Det bør derfor vurderes om et prosjekt som f.eks. «Hvordan kan man bidra til økt felles situasjonsforståelse i sann tid i den medisinske nødmeldetjeneste» skal iverksettes. Anbefaling 2: Tilsvarende undersøkelser basert på et større tallmateriale. Tallmaterialet i dette forprosjektet er begrenset. Derfor er det behov for en større gjennomgang som involverer enten flere kommuner i AMK-Bergen sitt opptaksområde, alternativt annet AMK-område av tilsvarende størrelse med tilhørende kommuner.

Medisinsk nødmeldetjeneste omfatter kommunikasjonen rundt en akuttmedisinsk hendelse helt fra en pasient/pårørende/ publikum ringer 113 (AMK) eller 116117 (LVS) om noe de mener har behov for akutt helsehjelp, til de er på sykehus eller legekontor. Ved å benytte hendelser som er rapportert som avvik i 1. og 2. linjetjenestene, samtidig som vi ser på hendelser som har resultert i pasientskade og evt. erstatning, mener vi at grunnlaget ligger godt til rette for å undersøke om det er mulig å avdekke bakenforliggende mønstre i hva som har sviktet ifm den medisinske nødmeldetjeneste. Det spesielle er at vi sammenligner data fra både lokale og nasjonale kilder. Forprosjektet skal hente inn data fra både spesialist- og legevakttjenestene. Det dreier seg om en forholdsvis stor kommune (Askøy med over 25.000 innbyggere) og de prehospitale tjenestene/spesialisthelsetjenesten (Helse Bergen med et befolkningsgrunnlag på ca 400.000 innbyggere), samt meldinger til Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) ila et år (2017). Prosjektgruppen er bredt sammensatt, både mht profesjons- og faglig bakgrunn. Når det gjelder brukermedvirkning er av deltakerne i prosjektet fra Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse som representerer en ganske stor og til dels lite prioritert pasient- og pårørendegruppe idet så mye som ca 25-30% av henvendelsen til AMK-sentralene gjelder hendelser hvor det er snakk om rus og/eller psykiatri. Hendelsene vil bli gjennomgått av forskergruppen for å se om det ved hjelp av innholdsanalyse er mulig å identifisere områder for forbedring som går igjen på tvers av forvaltningsnivåene. Dernest vil man diskutere om det er mulig å tenke seg tiltak for å redusere sjansene for at det skal skje på ny. Dette kan f.eks. være snakk om opplæringstiltak, avtalemessige avklaringer, samtrening for å få felles situasjonsforståelse, teknisk svikt, identifisere behov for nye tekniske løsninger/hjelpemidler ol.