Back to search

IKTPLUSS-IKT og digital innovasjon

Lærende kontrollvirksomhet for å sikre riktig refusjon fra helserefusjonsordningene

Alternative title: Improving audit activities to ensure correct refunds from the national health insurance scheme

Awarded: NOK 6.3 mill.

Project Number:

321044

Application Type:

Project Period:

2021 - 2023

Organisation:

Subject Fields:

Annually, Helfo manages around NOK 35 Billion through refunds to practitioners, suppliers, and service providers, in addition to refunds to private individuals for their dental health expenses, medical drugs, and health services abroad. Helfo also offers guidance and services to the health care providers and has a great responsibility in securing efficient use of resources within the administration of the refunds of health care costs. One of Helfo’s main responsibilities is to make sure that the refunds are correct and timely. In 2019, around a third of total paid out refunds regarded medical drugs and material, while the remaining to thirds were refunds for health care services rendered. The refunds are based on trust to those who are entitled to receiving refunds. In general, any refund claim made to Helfo is to be documented, and the health care agents’ right to receiving refunds is checked when the claims are processed by Helfo. Some erroneous claims are stopped by automatic red flags in the system, but not all. There are refunds being made on false grounds, due to misunderstanding of the rules, technical errors, or outright fraud. It is a prioritized task with Helfo to implement measures for preventing and detecting abuse of the system, fraud, and serious economic crime. By further automizing tasks that at the present to a large extent are manual and time consuming, Helfo will be able to work more efficiently, closer to real time, and can detect errors faster. This project contributes to better and more cost-efficient health care services by developing new systems and thus ensuring high rule compliance at lowest possible cost. This leads to better use of public funds and easier use of the systems by the health care agents who receive refunds from Helfo. This again can contribute to better welfare state.

Helfo utbetaler helserefusjoner og forvalter årlig om lag 35 milliarder kroner gjennom oppgjør til behandlere, leverandører og tjenesteytere, samt individuell refusjon av privatpersoners utgifter til blant annet tannhelse, legemidler og helsetjenenester i utlandet. I tillegg yter etaten veiledning og servicetjenester til helseaktørene og skal sikre effektiv ressursutnyttelse i forvaltning av helserefusjonsområdet. Generelt kreves det at oppgjørskrav til Helfo skal dokumenteres, og helseaktørenes refusjonsrett blir kontrollert når kravene behandles i Helfos oppgjørssystem. Ved å automatisere prosesser som i stor grad er manuelle og tidkrevende vil Helfo kunne jobbe mer effektivt og i nærmere sanntid og kunne avdekke feil raskere. Prosjektet skal definere og operasjonalisere etterlevelse i Helfos sammenheng, identifisere flaskehalser i IT-systemer og mulige løsninger, automatisere og videreutvikle en risikomodell for sanntidsanalyser, samt utvikle og teste prediksjonsmodell basert på maskinlæring for kontrollutplukk. Prosjektet berører hele Helfos virksomhet og er derfor sammensatt av en tverrfaglig gruppe medarbeidere fra Helfo og Helsedirektoratet, samt en svært sterk gruppe forskere. Prosjektgruppens medlemmer fra Helfo og Helsedirektoratet består blant annet av IKT-ekspertise, analytikere og jurister, samt ledere på ulike nivå i virksomheten og erfarne jurister og saksbehandlere til kontrollgjennomføring. Forskerne i prosjektet er meritterte med lang erfaring i å jobbe med Big Data, statistiske og økonometriske metoder i forskningsfronten, og med samarbeid med ulike deler av offentlig sektor For å realisere prosjektet vil vi kartlegge behov for systemoppgraderinger og implementere teknologi som effektivt håndterer store datamengder, samt tilrettelegge data for maskinlæring og statistisk analyse. Prosjektet er bemannet med juridiske ressurser med kompetanse på personvern for å sikre at GDPR etterleves.

Activity:

IKTPLUSS-IKT og digital innovasjon