Providing integrated health care for older people

Det overordnete målet for prosjektet har vært å utforske grunnlag for og konsekvenser av samhandling langs behandlingslinjer på tvers av profesjoner, institusjoner og sektorer, samt mellom brukere og profesjonelle. Vi har blant annet gjort dybdestudier av rekrutteringsstrategier, arbeidsdeling og roller i tilknytning til omsorgstjenester for eldre hoftebruddpasienter i sju norske kommuner av varierende størrelse og med ulik geografisk plassering, basert på dokumentanalyse og kvalitative intervju. Datamaterialet består av dokumenter, som planer og rapporter, samt intervju med ansatte og ledere og på ulike nivå i sykehjem og hjemmetjenester og med pårørende og brukere av tjenester. Familiemedlemmers bidrag til eldreomsorg blir stadig viktigere i den vestlige verden. For å kunne utnytte ressursen som familiemedlemmer bedre, trengs mer kunnskap om denne rollen. I denne studien finner vi at pårørende fyller rollen som uformell omsorgsutøver på mange ulike måter avhengig av deres kompetanse og deres relasjoner til sine nære. Videre finner vi at familieomsorg kan oppleves som anstrengende men samtidig meningsfull. Vi finner at familieomsorg sees som meningsfull fordi den kan medføre en forskjell for den eldres velvære og helse, og at den er knyttet til flergenerasjonell resiprositet og er sosialt tilfredsstillende. Studien indikerer at de pårørendes mulighet til å ha handlingsrom i hjelperrollen med utgangspunkt i egne ferdigheter og kapasitet, er sentral. Det er samtidig viktig at familiære omsorgsutøveres innsats blir eksplisitt verdsatt av ansatte pleiere og andre offentlige aktører på feltet. I prosjektet ser vi også nærmere på et redskap som kan relateres til omsorgsarbeid og styring og koordinering av dette arbeidet, nemlig individuelle pleie- og omsorgsbeskrivelser. Med utgangspunkt i pleiernes beskrivelser av hverdagslige arbeidspraksiser undersøker vi hvordan pleiebeskrivelser virker og hvilke pleiepraksiser de muliggjør og aktiverer. Analysen viser at pleiebeskrivelsene har potensiale til å koordinere og standardisere pleie- og omsorgspraksiser, men at de virker ulikt i ulike kontekster. Vi finner også at ledere og ansatte i kommunene opplever at presset på kommunens tjenester har økt de siste årene. Mange av informantene knytter dette til innføringen av Samhandlingsreformen i 2012. Noen informanter framholder at reformen bidro til å forsterke en langvarig tendens, mens andre har erfart at det skjedde nokså store endringer «over natten» da reformen ble innført. I sykehjemstjenestene mener mange av informantene at det har oppstått spesielt økt press på korttidsplassene når flere pasienter nå legges inn dit direkte fra sykehus. Ansatte i hjemmetjenestene erfarer økte oppgaver ved at brukere med behov for oppfølging kommer tidligere hjem etter sykehusopphold, men også ved at terskelen for å få sykehjemsplass har blitt høyere og mange dårlige eldre dermed bor hjemme og i omsorgsbolig lenger enn før. Både i sykehjem og hjemmetjenester utfører personalet stell og behandling av komplekse sykdomstilstander, noe som virker inn på etterspørselen etter kompetanse. Planleggingen for å møte endringene i oppgaver er systematisert i svært ulik grad, og planleggingskompetanse og kapasitet varierer. I de store og mellomstore kommunene vi har undersøkt foreligger det systematiske planer for kompetanseutvikling og bruk av arbeidskraft, mens situasjonen i de mindre kommunene er preget av en ad-hoc tilnærming, der man prøver å løse situasjoner når de oppstår. Lederne i de undersøkte kommunene ønsker først og fremst å møte de nye og økte oppgavene gjennom rekruttering av helsepersonell. Særlig er man opptatt av å styrke sykepleiertjenesten via omgjøring av stillinger til sykepleiere og spesialsykepleiere, men også styrking av legetjenesten i sykehjemmene sees som viktig. Kommunene opplever begrensinger i tilgang på helsepersonell, og satser derfor også på ulike former for opplæring og videreutdanning av personell for å møte de endrete kompetansebehovene. Det legges opp til tjenesteinnovasjon og tilpasninger til endrede oppgaver i tjenestene rettet mot eldre. Gjennom satsing på tiltak som helhetlige pasientforløp, tverrfaglige og interkommunale team og samlokalisering søker man å oppnå mer fleksible tjenester og bedre utnytting av personellressursene. Flere av de undersøkte kommunene har nylig startet opp tiltak som hverdagsrehabilitering og satsing på velferdsteknologi. Delegering av oppgaver mellom sykepleiere og helsefagarbeidere og til dels ufaglærte er utbredt. Dette omfatter særlig medisinutdeling og prosedyrer som sårstell. Intervjuene med enhetsledere tyder på at det kan være manglende oversikt over kompetansen og begrenset kapasitet til å planlegge arbeidsprosesser som kan utnytte arbeidskraften og kompetansen bedre.

The broad theme of this study is the preconditions and consequences of integration and co-operation across professions and institutions within the health care sector and between sectors at the local level. Our focus is on older people and we have chosen c are pathways regarding treatment and rehabilitation of hip fractures as our empirical case. Within this framework we have prepared a multidisciplinary project, involving research institutions across several countries, which will study treatment, rehabilit ation and preventive measures. The project is organised in four modules. In module 1 we explore the institutional framework for integrated health care through studies of the new contracts regarding co-operation between hospitals and municipalities. In m odule 2 we investigate altered professional roles, co-operation across professions and across local departments in a Norwegian perspective and in an international perspective (2A+B). Module 3 focuses on the clinical pathways and the clinical outcomes of i ntegrated care, and module 4 is dedicated to the perspectives and experiences of the users (older patients and their relatives) and their interactions with the health care system. We will base our analyses on register data, surveys, document analyses an d interviews. The project will provide new knowledge on co-ordination and co-operation between the different levels of health and care services and between the older patients, their families and the local community.