Learning from Successful Operations

I dette prosjektet har vi bidratt til økt kunnskap om hvorfor ulykker IKKE skjer. Vi har utviklet metoder og verktøy som virksomhetene kan bruke til å analysere og lære av vellykkede operasjoner, f.eks. i forbindelse med granskninger, debrifinger etter krevende operasjoner og opplæring/trening. Tradisjonelt har vi i sikkerhetsarbeidet vært opptatt av feil, svikt og hvorfor ting går galt. Dette er fortsatt en viktig del av sikkerhetsstyringen, men det er også mye å lære av hvorfor ting går bra. Hva er det som gjør at vi lykkes i å håndtere en krevende arbeidsoperasjon på en god måte? Det finnes et rikt utvalg av metoder for å analysere årsakene til ulykker og kritiske hendelser, mens det knapt finnes metoder for å analysere vellykkede operasjoner. Slike aspekter ved sikkerheten har fått langt mindre oppmerksomhet enn årsakene til feil og svikt. Vi har i dette prosjektet forsøkt å rette opp noe av denne skjevheten. Forskningsspørsmålene: 1. Hvordan skiller vellykkede operasjoner seg fra mislykkede operasjoner? 2. Hvordan kan enkeltpersoner, grupper og organisasjoner forutse, forebygge, oppdage, tolke og håndtere avvik og forstyrrelser som kan føre til ulykker? 3. Er det systematiske forskjeller mellom vellykkede operasjoner, normale operasjoner og mislykkede operasjoner med hensyn til planlegging, forberedelse og gjennomføring? 4. Hvilke rammebetingelser er sentrale for vellykkede operasjoner? (menneske-maskin grensesnitt, prosedyrer, kompetanse, samhandling/robust arbeidspraksis) 5. Hvordan kan praktikere analysere og beskrive vellykkede operasjoner på en måte som bidrar til økt sikkerhet? Formidling: Resultatene fra prosjektet er kommunisert til næringen gjennom workshops, seminarer og brosjyremateriell. I tillegg kommer publisering i vitenskapelige tidsskrifter og presentasjoner ved internasjonale konferanser. Videre vil prosjektresultatene bli formidlet gjennom en guide utviklet i prosjektet: What do you do when you build safety? - Practitioners' guide to learning from successful operations, og gjennom undervisningstilbud i regi av ROSS Geminisenter ved NTNU; www.ntnu.edu/ross. Prosjektgruppen har bestått av forskere fra SINTEF, NTNU og NTNU Samfunnsforskning. Internasjonalt har vi samarbeidet med professorene Andrew Hale (Hastam, UK) og Erik Hollnagel (Syddansk Universitet).

Safety, in the sense of accident-free operations, has received less attention from safety scientists than accidents. This applies to theory development and empirical work, and even more to the development of methods and tools to promote learning from expe rience. This project explores how safety is achieved in operations that are more or less successful, that is, situations where accidents and negative concequences do not occur. The overall objective of this project is to develop knowledge and guidelines for improving the learning from operations which do not result in major accidents. An important sub-objective is to identify factors contributing to success in dealing with critical situations, and factors which promote or prevent learning from successfu l operations. The proposed project will provide (1) new scientific approaches to study successful operations, (2) documentation of cases of successful operations that can be used for educational purposes and metaanalysis, (3) new theoretical accounts of successful operations, and (4) methods and guidelines that can be used by companies to analyse and learn from successful operations (e.g. in incident investigations, debriefing and training activities). The knowledge gained from this project will be impo rtant for oil companies in reducing risk of major accidents. Project results will also contribute to improved understanding of operational and organisational barrier elements and application of project findings should improve barrier management in the p etroleum industry. The project will promote the development of relevant educational programmes and other knowledge-disseminating activities.