REmission in rheumatoid arthritis - assessing WIthdrawal of disease-modifying antirheumatic drugs in a Non-Inferiority Design

Behandling av revmatoid artritt (RA, leddgikt) har utviklet seg mye de siste to tiårene grunnet introduksjon av biologiske legemidler og forbedret bruk av tidligere kjente legemidler. Man har nå som mål å behandle RA tidlig og aggressivt for å få pasienten i såkalt remisjon (ingen symptomer eller tegn på aktivitet i sykdommen) og for å unngåutvikling av leddskade. Formålet med ARCTIC REWIND-studien var å studere om og hvordan man kan trappe ned sykdomsmodifiserende legemidler hos pasienter som i minst ett år har vært i remisjon av RA. ARCTIC REWIND er en norsk multisenterstudie der RA-pasienter som har vært i remisjon i minst ett år i henhold til sykdomsaktivitetsmål randomiseres til ulike legemiddelstrategier. Studien er todelt, en del som ser på pasienter på såkalt syntetisk sykdomsmodifiserende behandling, og en som ser på biologisk behandling. Pasientene følges over 3 år med bildediagnostikk, sykdomsaktivtetsmål, funksjonsmål og livskvalitetsmål. Hovedendepunktet er andel pasienter uten sykdomsoppbluss etter ett år. I juni 2018 fullførte man inklusjonen av pasienter på syntetiske sykdomsmodifiserende legemidler (160/160 pasienter), mens inklusjon av pasienter på biologiske sykdomsmodifiserende ble stengt i januar 2019. Det siste året har hovedresultatene fra de to studiene blitt presentert på internasjonale kongresser, og man jobber nå med publisere vitenskapelige artikler som oppsummerer resultatene. En av to hovedpublikasjoner fra studien er akseptert for publikasjon, der resultatene viser økt hyppighet av sykdomsoppbluss hos pasienter som halverer dosen syntetisk sykdomsmodifiserende legemiddel. Den andre hovedpublikasjonen forventes publisert i løpet av 2021. Et betydelig antall publikasjoner fra studien er forventet i løpet av de neste årene. Resultatene fra studien kan bidra til bedre behandling av pasientgruppen, og er forventet å ha direkte innvirkning på klinisk praksis.

The ARCTIC REWIND study provides results that can help physicians make better treatment choices for patients with rheumatoid arthritis (RA) in remission. The study results show a significant increase in disease activity flares in patients tapering their treatment, both for csDMARD medication and the tumor necrosis inhibitors. Additionally, we observed more joint damage in patients tapering their csDMARD treatment. Very few disease activity flares occurred if patients in sustained remission received stable treatment, illustrating that the RA disease course can have a favorable outcome, even with the cheapest and globally most available DMARDs. The results from the project have gained international interest, and are expected to influence both international and national treatment recommendations. The results will inform shared decision making.

-Background and objectives- Remission is the treatment target in rheumatoid arthritis (RA), but knowledge about the best way to treat RA patients who achieve sustained remission is limited. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) have potential ser ious adverse events, and biologic DMARDs are costly to the society, with TNF inhibitors as the three most costly prescription-only drugs in Norway in 2011. The objectives for ARCTIC REWIND are to assess the effect of tapering and withdrawal of DMARDs on d isease activity in RA patients in sustained remission, to study predictors for successful tapering and withdrawal of DMARDs in this patient group, and to study cost-effectiveness of different treatment options in RA remission. -Methods- ARCTIC REWIND is a randomized, open, controlled, parallel-group, multicenter, phase IV, non-inferiority strategy study. Patients with less than five years of disease duration and stable remission for at least 12 months are randomized to either continued stable treatment or tapering and withdrawal of DMARDs. Patients are assessed by clinical examination, patient reported outcome measures, ultrasonography, MRI and X-ray, and monitored for adverse events. The primary endpoint of the study is the proportion of patients who a re non-failures (have not experienced a flare) at 12 months. Secondary endpoints include composite disease activity scores and remission criteria, joint damage and inflammation assessed by various imaging modalities, work participation, health care resour ce use and health related quality of life. -Relevance and benefit to society- The results from ARCTIC REWIND will lead to better treatment decisions in RA remission and might allow more patients to step down their treatment. If tapering and withdrawal of TNF inhibitors is non-inferior to full-dose in RA remission, the potential savings to the society will be significant and can fund other important health care measures.