Can perineal tears and obstetric anal sphincter injuries in Palestine be prevented? A study of two different interventions.

Den palestinske perineum og fødselskomplikasjon studien er et samarbeid mellom Oslo universitetssykehus (OUS), the Palestinian Ministry of Health, Birzeit universitet og Universitetet i Oslo (UiO), og er forankret ved Intervensjonssenteret ved OUS Rikshospitalet. Tre palestinske gynekologer, dr Kaled Zimmo og dr Mohammed Zimmo fra Gaza samt dr Hadeel Ali fra Ramallah på Vestbredden, har i perioden 1.mars 2015 til 30.april 2017 samlet inn den største databasen på mor-barn helse i Palestina noen gang. Studien inkluderer tre statlige sykehus i Gaza og tre på Vestbredden, og inneholder informasjon om 75 000 gravide og fødende palestinske kvinner. Dr Kaled Zimmo har i sin studie kartlagt episiotomi praksis i Palestina. Episiotomi innebærer å skjære muskler i perineum for å gi bedre plassforhold når barnet fødes. Dette er den vanligste kirurgiske prosedyren ved fødsel, men kan føre til senskader og skal derfor ikke gjøres rutinemessig ved alle fødsler. Dette doktorgradsarbeidet studerte kunnskapsnivået til palestinske fødselshjelpere før og etter ekspert-opplæring i diagnostikk og behandling av fødselsrifter, og kartla gjeldende episiotomi praksis i Palestina. I tillegg undersøkte man effekten av to ulike intervensjoner utviklet for å forebygge episiotomi ved å bruke en to-hånd-støtte-teknikk av perineum. Dette doktorgradsarbeidet viste at episiotomi blir utført rutinemessig på kvinner som føder vaginalt for første gang i Palestina. Videre demonstrertes klart den positive effekten av opplæring for å bedre utførelsen av episiotomi, av diagnostikk og behandling av perineal-skader og av intervensjoner ment å redusere forekomsten av episiotomi. Dr Mohamed Zimmo studerte bruken av keisersnitt i Palestina. Keisersnitt er en av verdens vanligste kirurgiske prosedyrer. Operasjonen kan få uheldige konsekvenser for både mor og barn på kort og lang sikt. Forekomsten av keisersnitt varierer fra land til land, men også fra sykehus til sykehus i samme land. For å kunne forstå mulige årsaker til den alarmerende økningen i forekomsten av keisersnitt globalt, er det viktig å identifisere hvilke kvinner som har høyest risiko for keisersnitt. Resultater viste store variasjoner mellom sykehusene i forekomster av keisersnitt. Tidligere keisersnitt eller prøverørsbehandling var assosiert med høyre forekomst av keisersnitt, men kunne ikke forklare forskjellene i forekomst mellom sykehusene. Omtrent 60 prosent av variasjonen i forekomst kunne forklares med ulikheter i oppgitte årsaker til keisersnitt. Mer enn 40 prosent av keisersnittene ble utført på kvinner som tidligere har hatt keisersnitt, 12 prosent hadde tvillingsvangerskap, og 8 prosent fødte for tidlig (<37 svangerskapsuker). Tiltak kan nå settes inn mot å øke andelen normale fødsler etter keisersnitt og ved å redusere antall keisersnitt ved tvillingfødsler og tidligfødsler. Dr Hadeel Ali studerte alvorlige fødselsrifter i Palestina. Alvorlige fødselsrifter (obstetric anal sphincter injuries, OASIS) er en komplikasjon ved vaginal fødsel og medfører skade av endetarmens lukkemuskel med eller uten skade på selve endetarmen. OASIS kan medføre underlivssmerter, gi problemer med å ha sex eller kan føre til at kvinnene mister kontroll over luftavgang og avføring. Avdekking av fødselsrifter umiddelbart etter fødsel vil redusere negative konsekvenser, men forebygging er den optimale strategien. Fødselsrifter har blitt neglisjert i Palestina med begrunnelsen at det forekommer sjelden. I sin avhandling har Hadeel Ali og medarbeidere undersøkt effekter av forskjellige opplærings-metoder for bedring av diagnostisering og forebygging av fødselsrifter ved seks statlige fødselsklinikker i Palestina. Kvaliteten på episiotomi, klipping ment å utvide vaginalåpningen ved fødsel, ble også undersøkt. Ali og medarbeidere fant at oppdagelsen av fødselsrifter økte etter at jordmødre og leger fikk teoretisk og praktisk opplæring i korrekt diagnostikk av behandling. I tillegg fant man at kvaliteten på episiotomi var dårlig og at den bidro til økt risiko for fødselsrifter. Etter opplæring både i korrekt utførelse av klipping og i bruk av to-hånd-støttegrep for å beskytte perineum gjennom animasjon i tillegg til individuell opplæring, fant man for det første at animasjon alene reduserte forekomsten med 50 prosent. Når man i tillegg gjennomførte individuell opplæring i to-hånd-teknikken, ble forekomsten av OASIS ytterligere redusert med 50 prosent. Hovedfunnet er at forekomsten av fødselsrifter kan forebygges effektivt gjennom bruk av ulike opplæringsmetoder, noe som gir bedret fødselshjelp og reduksjon av unødvendige helseplager. Metodene beskrevet her anvendes nå på palestinske sykehus på Vestbredden og i Gaza.

a. Outcome: Birth complication that has been neglected in Palestine. Systematic training of birth attendants in OASIS diagnosis and prevention has resulted in a remarkable improvement in OASIS detection and reduction. Impact: Improving the quality of obstetric care and reduce morbidity associated with OASIS. Structured training to become mandatory for midwifes and doctors. b. Outcome: Variations in rates of cesarean section between hospitals. Need to increase the proportion of normal births after caesarean section and reducing the number of caesarean sections. Impact: Improve and standardize maternal care, and training in diagnose of indication of cs. c. Outcome: Observed high and routinely performed episiotomy rates in Palestine. Demonstrated the effectiveness of training to optimize episiotomy. Impact: Episiotomy practice in Palestine not in line with international guidelines. Episiotomy among women giving first time birth vaginally should be reduced and, conducted correctly.

The main aim is to reduce the incidence of perineal tears during vaginal delivery in Palestine, introducing a new support technique of perineum. Norwegian intervention studies have shown that the incidence of obstetric anal sphincter injuries (OASIS) can be reduced by 40-70% by improving hands-on delivering techniques. The reduction was achieved by educating all staff on the delivery unit, implementing a new hands-on delivering technique. Some previous research has shown that non-interactive training by a nimated instructions or videos? in emergency obstetric care, might be equally effective as conventional interactive hands-on training. However,the effectiveness of mHealth training compared to conventional training programs remains to be assessed properly . By performing a multicentre intervention study, we will explore the effect of interactive hands-on training? on the incidence of perineal tears. Likewise we will study effect of non-interactive training by animated instructions. Three hospitals on the W est Bank (WB) and three in Gaza have accepted to participate. We will also investigate whether health personnel?s attitudes towards training methods influence the results. Intervention1 (6 months): Education in diagnosis and repair and implementation of s ystem to register data. Observation1 (6 months): Data-registration baseline. Intervention2 (6 months): One hospital in Gaza and one in the WB will receive ?interactive bedside training in hands-on manual perineal protection? for two weeks, whereas two oth er hospitals will have ?non-interactive training in hands-on manual perineal protection? by animated instructions on smartphones. The control units will be another two hospitals without training during the study period. Observation 2 (12 months): There wi ll be a 12 month observational period where all data is collected. Post-study intervention (6 months): Control hospitals will be offered bed-side interactive training in the same technique.