Malaria Chemoprevention for the post-discharge management of severe anaemia in children in Malawi, Uganda and Kenya: Moving towards policy

Alvorleg anemi som følgje av malaria er ei hovudårsak til at små barn kjem på sjukehus i Afrika, og det forårsakar også mykje sjukdomsbyrde og død. Mange barn døyr i akuttfasen medan dei framleis er innlagde, men i tillegg døyr mange heime dei første månadane etter utskriving. Behandling av malaria og alvorleg anemi på sjukehus er veletablert praksis, men det finst framleis ingen systematiske rutinar for oppfølging og behandling for perioden etter utskriving. Den viktigaste målsettinga med dette prosjektet var å finne ut om rutinemessig behandling med malariamedisin gjennom dei tre første månadane etter utskriving kan gjerast på ein trygg og effektiv måte. Det har vi undersøkt gjennom ein studie i Kenya og Uganda, der barna vart randomiserast til å få anten tre dosar med malariamedisinen dihydroartemisinin-piperakin (DHP) eller tre dosar med placebo (narremedisin). Vi undersøkte også korleis slik førebygging kan gjerast på ein god måte. I Malawi samanlikna vi fem måtar å tilby behandlinga til barn på etter at dei er skrivne ut frå sjukehuset. Vi studerte mellom anna kor effektive og realistiske dei ulike metodane er, og om dei er akseptable for folk flest. Vi samanlikna også kostnadseffektiviteten. Gjennom avanserte modelleringsteknikkar undersøkte vi korleis ulike geografiske og epidemiologiske tilhøve påverkar nytten av tiltaket, noko som vil vere nyttig når WHO skal utforme nye retningslinjer for slik førebyggjande behandling. Den tverrfaglege prosjektgruppa, under vitskapleg leiing av Dr. Phiri (University of Malawi), har ei eineståande merittliste på dette fagfeltet. Gruppa inkluderer leiande forskarar frå Makerere Universitet (Uganda), Kenya Medical Research Institute, Liverpool School of Tropical Medicine, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Imperial College London, University of Amsterdam, Indiana University og Chr. Michelsens Institutt (Noreg). Prosjektet er lagt til Senter for internasjonal helse og til Fagområde for Etikk og Helseøkonomi (UIB), med professor Bjarne Robberstad som prosjektleiar. Per Juli 2020 var datainnsamlinga og dei fleste analysene fullførte, med 1049 pasientar i Kenya og Uganda og 375 pasientar i Malawi. Resultata viser at DhP reduserer død og re-innleggingar med 35%, og vil truleg understøtte WHOs generelle tilråding om malariamedisinar med DHP for det austafrikanske området. Behandlinga vert allereie vurdert for implementering i Uganda og Malawi. Resultata frå implementeringsstudien i Malawi viser at etterlevinga er høgare når medisinene blir delte ut ved utskriving (heimebasert) i forhold til når foreldre må returnere til sjukehuset for nye behandlingsdosar (sjukehusbasert). Også desse resultata er venta å kunne vere eit viktig kunnskapsbidrag til diskusjonen om ei regional tilråding om PMC. Forsking på lokalsamfunna sin aksept av dei ulike distribusjonsmåtane vart publisert i 2018. Kostnadseffektiviteten er analysert og eit manuskript vil bli sendt inn for publisering innan 2020, medan ei analyse av kva nytte denne behandlinga vil ha under ulike malaria-endemiske områder pågår og vil venteleg bli publisert tidleg i 2021. Prosjektet er finansiert av GLOBVAC og er del av EU sitt EDCTP2-program.

The trial produced results that increase effectiveness of management of severely ill children and reduce the associated health care costs, thereby reducing costs to poor households. Women will be relieved and consequently welfare for households is expected to improve. Ultimate beneficiaries are children whose quality of life, health, welfare and creative output will be enhanced. The project likely contributes to WHO policy change. Other beneficiaries are international organisations and funders of large scale, malaria control initiatives that support malaria control policies in SSA. National policy makers and stakeholders are informed about the study outcomes and receive country specific data on safety, efficacy and cost effectiveness, but also information on effective delivery. MOHs in the countries were involved from the outset. The study contributed to the training and mentoring of PhD and postdoctoral candidates, that increased the research capacity of the three African partners.

BACKGROUND: Children hospitalised with severe anaemia in Africa are at high risk of readmission or death within 6 months after discharge. No strategy specifically addresses this post-discharge period. We recently showed that 3 months malaria chemoprevention with monthly Intermittent Preventive Therapy post-discharge (IPTpd) in Malawian children with severe anaemia prevented 31% of deaths and readmissions. The effect was in addition to the effect by bednets. These promising findings now need to be confirmed in other settings and the delivery mechanisms evaluated. OBJECTIVES: To generate the evidence needed by WHO to consider IPTpd as a strategy to reduce post-discharge morbidity and mortality in malaria endemic areas in Africa. MAJOR ACTIVITIES: This 5-year project comprises of: 1) Confirmatory Efficacy Trial in Kenya and Uganda: multi-centre, 2-arm, placebo-controlled, superiority trial of 3 courses of monthly IPTpd with dihydroartemisinin-piperaquine among 2212 children with severe anaemia. Composite primary endpoint: death and all-cause re-admission by 3 months; 2) Delivery mechanism trial in Malawi: Single-centre, cluster randomized, 4-arm factorial design trial in 380 children comparing the uptake, feasibility and acceptability of IPTpd delivered through outpatient departments or community based village health workers, with or without support from a phone text messaging reminder; 3) Impact analysis to define the target population and map the epidemiological and geographical settings in which IPTpd would be an appropriate intervention and estimate the potential public health impact through systematic reviews and modeling; 4) economical evaluation of the cost-effectiveness of IPTpd; and 5) IPTpd policy taskforce to liaise with WHO. PARTNERS: Univ of Bergen; Chr. Michelsens Institute; Univ of Malawi; Makerere Univ; KEMRI-CDC, Kenya; Univ of Indiana; Liverpool Sch of Trop Med; London Sch of Hyg &Trop Med; Imperial College London; Univ of Amsterdam.