The use of manual-vacuum aspiration in the treatment of incomplete abortions and post-abortion care in Malawi

Abort kan være selvbestemt eller skje spontant. Uansett så kan komplikasjoner oppstå. Selvbestemt abort er en selvfølge i mange deler av verden, men i mange land er det kun lov om det står om kvinnens liv. Ironisk nok er det i slike land det oppstår mest komplikasjoner. Når selvbestemt abort er ulovlig er det mange kvinner som blir desperate og gjør hva som helst for å avslutte svangerskapet. Når en abort utføres av noen som ikke har trening i prosedyren eller ikke har ordentlig medisinsk utstyr kalles det farlige aborter. Hvert år dør det flere tusen kvinner grunnet komplikasjoner som følge av graviditet og fødsel, og farlige aborter er en av hovedårsakene. Dette er et stort problem særlig i Afrika sør for Sahara i land som Malawi hvor mødredødeligheten er meget høy. En vanlig komplikasjon etter abort er at det blir liggende svangerskapsprodukter igjen i livmorhulen. Hvis dette ikke behandles kan det føre til store blødninger, blodforgiftning og i verste fall død. Tømming av livmorhulen bør da gjøres enten medisinsk eller kirurgisk. Tabletter brukes sjelden i Malawi da de kan brukes til å sette i gang aborter, noe som er ulovlig. Den anbefalte metoden i følge Verdens Helseorganisasjon er å bruke en håndholdt sprøyte til å tømme livmorhulen. Dette kalles manuell vakuumaspirasjon (MVA) og kan gjøres i lokal bedøvelse. I den vestlige verden gjøres dette ofte med et elektrisk vakuumsug. I denne studien har vi trent helsepersonell, jordmødre og leger, å gjøre inngrepet MVA. Med det ønsket vi å øke bruken av MVA og dermed redusere bruken av skarp kyrette i behandlingen av abortkomplikasjoner. Datainnsamlingen ble gjort i perioden april 2016 til april 2017 mens stipendiaten oppholdt seg i Malawi. Alle pasientjournaler fra gynekologisk avdeling på intervensjonssykehusene fra 2013 til april 2017 ble gjennomgått for å samle baseline data før intervensjonen. Treningen ble gjennomført i april 2017, og post intervensjonsdata er samlet fra mai 2016 frem til april 2017. Det ble også lagt til kontrollsykehus for å utelukke at det var andre nasjonale initiativ som har påvirket resultatene. Det er samlet data på nesten 12 000 pasienter til sammen. Fokusgruppediskusjoner med helsearbeiderne ble gjennomført i april 2017. Artikkel 1 er publisert i International Journal of Environmental Research and Public Health, februar 2018. Denne artikkelen beskriver utviklingen i bruken av MVA i årene frem mot intervensjonsstudien 2013-2015. Bruken var fortsatt lav på alle sykehusene bortsett fra et der bruken hadde økt signifikant. Dette sykehus behandler nå 70% av alle inkomplette aborter i første trimester med MVA. I denne samme tidsperioden hadde sykehuset en 10% nedgang i mødredødelighet. Liknende funn, hvor en økning av bruken av MVA har ført til nedgang i mødredødelighet, har blitt obsververt i Tanzania. Artikkel 2 er publisert i BMJ Global Health, juli 2018. Denne omhandler intervensjonsstudien hvor vi demonstrerte at en enkel trenings intervensjon gav en 21% økning i bruken av MVA på intervensjonssykehusene, mens det var en nedgang i bruken av utskrapning. Kontrollsykehusene hadde kun en 3% økning i bruken av MVA i den sammen tidsperioden. Artikkelen 3 er publisert i BMC Reproductive Health, februar 2019. Resultatene fra fokusgruppediskusjonene som ble gjort et år etter intervensjonen. Studien viser at selv om helsepersonellet likte treningen og følte seg mer kompetent i etterkant, så hadde de enda hindringer til å gjøre MVA som ødelagt utstyr og mangel på støtte fra ledelsen. Resultatene fra studien har blitt presentert på en internasjonal kongress i Antwerpen med muntlig presentasjon og posterpresentasjon. Stipendiaten organiserte et symposium på denne internasjonale konferansen European Congress of Tropical Medicine and International Health (ECTMIH) høsten 2017. Hun organiserte et lignende symposium og hadde muntlig og posterpresentasjon på den Global Helse konferansen i Oslo April 2018. Stipendiatene var leder arrangementskomiteen for den årlige PhD-konferansen som ble arrangert på Sørmarka utenfor Oslo. Hun har hatt muntlig presentasjon på FIAPAC´s konferanse i Nantes september 2018. Her fikk hun prisen for «Best young FIAPAC Reseacher». Resultatene ble også presentert med poster på den internasjonale FIGO konferansen i Rio de Janeiro, oktober 2018. Studenten har tatt et kurs i Sexual Health and Reproductive Rights på Universitet i Oslo i februar 2018. Dette kurset, konferansen i Antwerpen og den Globale Helse Konferansen i Oslo var støttet av den nasjonale forskerskolen i global helse hvor stipendiaten er med i styret for andre år på rad. En oppfølgingsstudiet på bruken av prevensjon i Malawi ble gjort i oktober 2017. Stipendiaten veiledet da en medisinstudent som har skrevet hovedoppgave om temaet. Artikkelen blir sendt til Int J of Environmental Research and Public Health under 2019. Disse studier belyser muligheter for hvordan man kan forbedre kvinnehelse i Malawi. Stipendiaten disputerte 18 januar 2019.

This project implemented recommended practice and improved the quality of health services in post abortion care in Malawi. The use of MVA increased after a context tailored training program. Health workers appreciated the possibility of task-sharing, reducing the workload for doctors, by nurses doing MVA. It has strengthened the collaboration between Norway and Malawi. The project entailed local researchers, in data collection, intervention and manuscript writing, and has thus built capacity, competence and practical confidence to conduct MVA among Malawian health professionals.

The Norwegian Research Council calls for proposals supporting high-quality research, which will contribute to sustainable improvements in health and equity for vulnerable groups in low income countries. Malawi is one of the poorest countries in the world, with limited resources and a deprived health system. As a consequence the country has one of the highest maternal mortality rates in the world. It is estimated that 3000 women in Malawi die due to pregnancy-related complications, and unsafe abortion is one of the main causes of this. Unsafe abortion a common practice, as abortion is illegal. Incomplete abortion is a complication and need to be treated by uterine evacuation. Manual vacuum aspiration (MVA) is a safe, less expensive surgical procedure with less complication after evacuation of the uterus, compared to dilatation and curettage (D&C). Further the procedure can be performed in local anesthetics by midwives and clinical officers and not only by physicians. This three year PhD project will perform an intervention, by training health personnel at three hospitals in using MVA. A pre/post assessment will be conducted to estimate the efficiency of the training, regarding preferred use of MVA or D&C. Furthermore a qualitative study will be added to explore the health personnel's experiences after the training and views on using MVA. This project is a part of an established international collaboration between NTNU and the University of Malawi. By local and international dissemination of the results, it will contribute to knowledge for policy makers of the country. Furthermore it will strengthening the newly started research group of Global Health at NTNU, in line with the strategy of the Medical Faculty and with the Norwegian governments intention of improving global health research.