Improve Maternal and Perinatal Health Outcomes in Sub-Sahara Africa by focus on Quality of Care

Kvalitet på helsetjenester mottatt under graviditet og fødsel i lave ressursområder, for eksempel Tanzania, er ofte av dårlig kvalitet. Selv om begrenset, er det også rapporter om at helsetjenester er substandard eller at omsorgen fra helsepersonell er uvennlige. Dette prosjektet er et personlig doktorgradsstipend og har som formål å få ytterligere kunnskap om hvordan oppfatninger av kvalitet har innflytelse på kvinners beslutning om å søke omsorg og hvordan dette potensielt kan forbedres. Prosjektet ble utført med støtte fra Universitet i Oslo, Norge, Lokale Tanzanianske myndigheter og School of Public Health i Mwanza, Tanzania. Basert på datainsamling av tilgjengelig utstyr og tjenester i 15 helsefasiliteter, observasjoner av svangerskapskontroller (N = 664) og intervjuer med gravide kvinner (N = 286) fant vi sub-optimal ytelse av viktige rutinemessige tjenester som delvis kan bli forklart på grunn av utilstrekkelige ressurser. Dårlig ytelse ble også observert for riktig anamnese, oppmerksomhet for kvinnens velvære, grunnleggende fysisk undersøkelse og tilstrekkelig helse veiledning, mens slike tjenester er viktig for god kvalitet på omsorg under graviditet. Få kvinner ble spurt om de hadde symptomer eller problemer (20%), ble bedt om tilstedeværelsen av faresignalene (6%) eller bedt om tilstedeværelse av fosterbevegelser (3%). Til tross for dårlig ytelse, mente 96% av kvinnene som ble intervjuet at de var "fornøyed med omsorgen mottatt". Observasjoner av kvaliteten på omsorg under fødselen viser lignende problemer med hensyn til dårlig kvalitet på rutineomsorg for normale, ukompliserte graviditeter. Basert på 1300 timer av partisiperende observasjoner fant vi at kvinner sjelden fikk omsorg av pleierne i løpet av den første fasen av fødselen. Dette er delvis et resultat av at kvinner blir plassert i et venterom, som ligger langt fra helseposten der pleierne tilbringer mestepart av tiden. Håp om gode resultater reduserer pleiernes motivasjon for rutine overvåkning. Dette var forankret i en tro på at de fleste kvinner til slutt ville føde uten problemer, og at partografen ikke stemte overens med helsepersonellets erfaring med fødselsprosessen. Kontekstuelle omstendigheter begrenser også helsepersonellets evne til å handle i tilfelle komplikasjoner. I motsetning, frykt for dårlige utfall og til å bli holdt ansvarlig utløser aktiv styring i andre (presse fasen) og tredje (forløsning av morkaka) fasen av fødselen, selv om det ikke var noen indikasjon på å gripe inn. Utilstrekkelig overvåking fører til dårlig beredskap av helsepersonell både for normal fødsel og i tilfelle komplikasjoner. Både underbruk og overbruk av intervensjoner gir dårlig kvalitet på omsorg under fødsel. Vi fulgte 14 kvinner gjennom graviditeten og etter fødselen. Observasjoner av 25 svangerskapskontroller, tre fødsler og 92 intervjuer ble brukt til å forstå kvinnes erfaringer med kvaliteten på omsorg i graviditet og fødsel. Av de 14 kvinner fødte 7 hjemme og 7 på sykehuset. En kvinne hadde en dødfødsel og to mistet sine barn i første leveår. Alle kvinnene ble utsatt for både positiv og negativ omsorg, sistnevnte inkludert tilfeller av mangel på respekt gjennom hele graviditeten og fødselen. Helsearbeidere ga omsorg uten noen form av verbal kommunikasjon. Kvinnene ble sjeldent informert om resultat av undersøkelser og deres bekymringer, meninger og kunnskap ble ofte ignorert. Kvinnene ble refset hvis de ikke oppførte seg i henhold til helsearbeiderens forventninger. Under svangerskapskontroller kunne kvinnene bli nektet tjenester fordi ektemannen ikke var med til kontroll. Under fødselen kunne kvinnene bli forlatt uten tilsyn eller oppleve tvungen vaginal undersøkelse eller annen skadelig praksis. Slike erfaringer ble ansett som normalt og ofte begrunnet slikt av kvinner selv. Selv om kvinnene ikke alltid aksepterte hvordan de ble behandlet, henviste de ofte til at tjenestene var "normale" eller "gode". Mangel på respekt kan forekomme i helsesystem i lav-inntekstland der kvinners behov under graviditet og fødsel har blir ignorert eller devaluert.  Detaljerte fortellinger om kvinners livs hendelser i forhold til deres sosiale status, var knyttet til kvinners beslutningsprosesser og individuelle valg for omsorg under fødsel. Ulike faktorene påvirket kvinners tankeprosesser gjennom graviditeten, og valg for helsetjeneste var nært knyttet til kvinners tidligere fødselserfaringer og sosioøkonomiske faktorer. Isolerte faktorer som bo avstand til sykehuset, sosioøkonomiskstatus, utdanningsnivå og tidligere fødested var ikke nok til å forutse kvinners valg av fødested. Kvinners agens, inkludert oppfatning av selvtillit, selvtillit i forhold til deres kontekst og refleksjon over risiko i sammenheng med fødselsalternativer, påvirket den endelige avgjørelsen før fødselen. God kvalitet på svangerskaps- og fødselsomsorgen kan fungere som en primær motivasjon for valg av sykehusfødsel.

Outcomes: - Increased understanding of women's experiences with care provision during pregnancy and birth and how this influences decision making for health care seeking. - Increased understanding of health providers decision making in care provision acknowledging the complex working condition and societal challenges that influence care. Impacts: - Increased value of interdisciplinary approach to quality of care assessments, with specific success with regards to the indispensable importance of long term involvement, fieldwork and repetition while making use of qualitative research methods. - Acknowledgement of local stakeholders' difficulties with implementing internationally designed interventions, without adaptation to local settings. - Critical reflection on global recommendations and provision of context to local settings which can steer changes in how such recommendations need to be implemented in resource constrained setting.

This project is inspired by a determination to improve quality of maternity care for the most vulnerable and hard to reach populations, that are most at risk for adverse pregnancy outcomes (MDG 4 & 5). It is a multidiciplinary effort to promote and facilitate better quality care for pregnant women at basic, peripheral maternities in Sub-Saharan Africa. The project addresses cornerstones of quality care delivery: specific clinical skills, communication in health systems, and socioeconomic and cultural context. The conceptual approach is that of a broadened operations research framework, including a situational analysis, multifaceted local interventions at facility and community level, and impact evaluation. We also want to frame the project in an expanded "quality of care" format, where formal technical/ medical/interpersonal quality is assessed toghether with a broader in depth understanding of barriers at all levels. Collaborating partners in this project are the African Woman Foundation (Amsterdam, the Netherlands) and the Catholic University of Health and Allied Sciences School of Public Health (Mwanza, Tanzania)