Incentives, Efficiency and Quality of Care in Long Term Care For The Elderly

Dette prosjektet undersøker hvordan økonomiske insentiver og organiseringen av langsiktig omsorg for eldre påvirker deres dødelighet, helse og livskvalitet. Vi gjør dette ved å koble pasientdata fra ulike registre, herunder opplysninger om institusjons- og hjembaserte tjenester fra Sykehjemsetaten i Oslo, slik at tjenesteytere som Sykehjemsetaten får større innsikt i virkningene av økonomiske insentiver og organisering av omsorgstjenester. Standard statistiske metoder har blitt brukt til å identifisere årsaksmekanismer. Kvalitative studier av pasientens erfaring utfyller de statistiske analysene. Prosjektet består av tre deler. En studie av seleksjonsmekanismer i tilbudet av langsiktige omsorgstjenester ser på hvordan økonomiske insentiver samvirker med helse- og sosioøkonomiske variabler. Sentrale spørsmål er hvorvidt og hvordan (i) omsorgstjenester tilbys utelukkende på grunnlag av behov, (ii) bydeler som tjenesteytere blir påvirket av økonomiske insentiver, (iii) omsorgstjenesteprofiler påvirker levetid og helse og (iv) brukerbetaling påvirker bruken av omsorgstjenester på tvers av grupper. Vi finner bl.a. at økonomiske insentiver, som størrelsen på brukerbetaling, ikke har noen betydning for tildeling av sykehjemsplasser i Oslo. Det ser med andre ord ut til at behov spiller en viktig rolle ved tildelingen. Vi finner derimot tegn på strategisk tilpasning for brukere ved ulike omsorgstjenester, da inntekten blant eldre reduseres etter at de har flyttet til sykehjem. Dette resultatet gjelder mest for beboere med barn. Vi finner ikke tilsvarende resultater for eldre som flytter til omsorgsbolig eller omsorgsbolig med heldøgnsbemanning. Den andre hovedproblemstillingen går på organisering av omsorgstilbudet, nærmere bestemt om det har betydning for ansatte og brukere om sykehjem er private eller offentlige. Basert på individdata på lønn og sykefravær i sykehjem med offentlig finansierte plasser i 2015-2020, finner vi bl.a. at det er store lønnsforskjeller mellom private og kommunale sykehjem i Oslo, også når vi tar hensyn til sammensetningen av ansatte. Når det gjelder sykefravær er det ingen entydige forskjeller mellom dem. Det er vanskelig å måle faktiske kvalitetsforskjeller mellom sykehjem, men basert på datamateriale, finner vi at kommersielle sykehjem har en litt høyere dødelighetsrate og en litt lavere andel av akutte sykehusinnleggelser innen et år etter innleggelse, sammenlignet med offentlige sykehjem. Disse motstridende trendene i dødelighet og sykehusinnleggelser kan skyldes konkurrerende risikoer, da avdøde pasienter åpenbart ikke kan bli innlagt på sykehus. Det var imidlertid ingen merkbar effekt på den kombinerte risikoen for sykehusinnleggelse og dødelighet. Den kvantitative undersøkelsen finner at kvaliteten på omsorgsarbeidet avhenger av i hvilken grad de ansatte tar hensyn til brukernes individuelle behov, og ikke bare betrakter brukerne som en gruppe. Kvaliteten på tjenestene er derfor avhengig av evner og ferdigheter hos de ansatte. Den tredje problemstillingen er rollen til fastlegene i eldreomsorgen, med fokus på økonomiske insentiver. Fastelegenes inntjening avhenger av listelengde og tjenester. For et gitt antall tjenester, vil fastlegen tjene på en lang pasientliste, dvs. det vil være lønnsomt med mange og friske pasienter. Eldre pasienter har i gjennomsnitt større behov for legetjenester. Vi finner imidlertid at andelen som mottar omsorgstjenester på fastlegenes lister i Oslo er omtrent den samme for fastleger med lange og korte lister. Økonomiske insentiver har dermed liten betydning for fastlegenes listesammensetning. En siste problemstilling er hvordan innføring av omsorgsteknologi påvirker bruk av sykehjemstjenester, arbeidskraft i omsorgssektoren samt kommunale kostnader. Vi har sett på Lindås kommune og Listerkommunene som har vært foregangskommuner på dette. Resultatene våre tyder på at det ikke er noen signifikante effekter av omsorsteknologi, verken på kostnader, dødlighet blant beboere eller bruk av helsetjenester. Det finnes imidlertid få data på dette feltet så langt, og det vil være interessant å studere dette nærmere når et større datamateriale foreligger.

Vi står ovenfor en demografisk endring, som gir en lavere andel sysselsatte i befolkningen i årene framover. Den økte andelen eldre vil legge et stort press på offentlige budsjetter. Det er derfor viktig med en effektiv bruk av ressursene, samtidig som at det er ønskelig å opprettholde kvaliteten på tjenestene, og at tjenestene skal gis etter behov uavhengig av sosioøkonomisk status. Våre resultater belyser hvordan organisering av pleie- og omsorgstjenestene, både når det gjelder eierskap og bruk av økonomiske virkemidler, har betydning for effektivitet, kvalitet og fordeling. Hvis organiseringen gir uønskede effekter, vil det være viktig å korrigere disse før den største bølgen av eldre omsorgstrengende kommer. Våre resultater er til dels overraskende, men også positive. Selv om økonomiske insentiver er innført, gis tjenestene fortsatt etter behov og det er ingen seleksjon av pasienter etter sosioøkonomisk status. De økonomiske virkemidlene ser ikke ut til å påvirke fastlegenes lister, slik at fastlegene heller ikke foretar en seleksjon av pasienter. Selv om det er forskjeller for mellom private og offentlige sykehjem for de ansatte, er det ingen klar effekt for brukernes helse og funksjonsevne. Disse resultatene er formidlet og vil bli videreformidlet til Sykehjemsetaten i Oslo som er den viktigste brukeren og samarbeidspartneren i prosjektet. De er også formidlet til andre brukere gjennom fordrag og populærvitenskaåelige publikasjoner. Resultatene viser at i Norge fungerer organiseringen og virkemiddelbruken i hovedsak godt for brukere og ansatte i pleie- og omsorgssektoren, og de er ikke behov for store endringer i organisering, selv om det trengs en stor oppskalering de nærmeste årene for å møte den økte etterspørselen. Prosjektet har vært lærerikt for forskerne som bygger videre på dette i sin forskning. Flere av artiklene er publisert i gode internasjonale tidsskrift, og prosjektet vil dermed også få betydning for den internasjonale forskningen på feltet.

The project examines how incentives in the organisation of long term care for the elderly affect their mortality, health and quality of life. We will do this by merging individual patient data from various registers, including information on institutional and home based services from Oslo Nursing Home Agency (ONHA), allowing care providers like ONHA to better understand the effect of economic incentives. State of the art statistical methods will be used to identify causal mechanisms. Extraordinarily detailed data, combined with the expertise of care providers, pave the ground for high quality internationally publishable research. Qualitative studies of patient experience complement the statistics. A study of selection mechanisms in the provision of long term care will examine how economic incentives interact with health and socio-economic variables. Key questions are whether and how (i) care services are provided solely on the basis of needs, (ii) municipal districts as care providers are affected by economic incentives, (iii) care service profiles affect longevity and health and (iv) user fees affect use of care across groups. A study of nursing home privatization will build on recent transfers of operation to private companies, using longitudinal data of care provision, patients' characteristics and workforce qualifications for Oslo. Identification of quality differences needs a credible research strategy. The assignment system in Oslo enables us to compare outcomes of patients with identical preferences, (in practice) randomly allocated across institutions. Qualitative studies complement the statistical studies to achieve verification and interpretation of results. We will also examine effects of privatization on the workforce as well as productivity. The role of the regular general practitioners in elderly care will be examined, focusing on the extent to which economic incentives affect care services allocation across space and socioeconomic variable.