Health care services under pressure - Consequences for patient flows, efficiency and patient safety

Formålet med dette prosjektet var å undersøke ulike effekter av kapasitetspress i helsetjenesten. Slikt press kan overvelde lokal behandlingskapasitet og påvirke behandlingen til hver enkelt pasient, øke sjansen for å overføringer mellom tjenestenivå, eller øke arbeidsmengden til helsepersonell. Dersom sykehus reagerer på press ved å skrive ut pasienter tidligere, eller allmennleger reagerer ved å henvise flere pasienter til sykehus, kan press i en del av helsevesenet føre til press andre steder. Studier av konsekvenser av kapasitetspress i helsetjenesten vil sjelden kunne basere seg på randomiserte forsøk, både av praktiske og etiske hensyn. Det er utfordrende å gjennomføre studier med observasjonsdata i en helsetjeneste hvor data ofte er ufullstendige. Vi siktet mot å bruke prinsipper fra randomiserte studier til å analysere observasjonsdata for å adressere metodiske utfordringer. Dette kan gi bedre grunnlag for å tolke empiriske resultater, noe som kan gi bedre beslutningsunderlag ved organisatoriske endringer. Resultatene tyder på at helsetjenesten håndterer travle situasjoner på en adekvat måte. Vi finner ingen gjennomgående effekter av kapasitetspress på pasientutfall som død, reinnleggelser og helsetjenestebruk, men vi ser tydelige tegn på at tjenesten tilpasser seg. Samtidig har vi vist at noen pasientgrupper kan være utsatte. I publiserte arbeid fra dette prosjektet har vi benyttet registerdata og kvalitative intervju. - I en kvalitativ studie av fastlegers arbeidssituasjon kom det fram bekymring vedrørende kapasitetspress og pasientsikkerhet. Det var imidlertid ingen enhetlig beskrivelse av mekanismene som førte til økt arbeidsmengde. - Legens beslutning om å henvise en pasient har stor betydning for sykehuskostnader gjennom den påfølgende sykehusbehandlingen. Sammenlignet med den fjerdedelen som legger inn minst, så øker 30-dagers akuttkostander med om lag 4,2 millioner kroner per 1000 legevaktbesøk for eldre pasienter blant den fjerdedelen som legger inn hyppigst. Samtidig ser disse legene ut til å fange opp flere pasienter som får en alvorlig diagnose på sykehus. - Vi studerte fastlegekonsultasjoner i en tiårsperiode etter deltakelse i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (2006-08). Det var en generell økning i konsultasjoner, mest uttalt blant de friskeste. - Vi undersøkte bruk av fastlege året før en alvorlig sykehusinnleggelse og fant en betydelig økning i kontakter i perioden opp, mot innleggelsen. Likevel hadde mange pasienter ingen kontakter måneden før innleggelse, noe som kan indikere et potensiale for forebygging. - Vi har brukt detaljert informasjon om tidspunkt for innleggelse og tidspunkt for anmeldt ankomst for å predikere times-ankomster på akuttmottak. Dette kan brukes til å forbedre forutsigbarhet i travle situasjoner. - Vi studerte oppholdstidtid på akuttmottak og fant ingen sammenheng mellom forsinkelser grunnet travelhet og risiko for død. Ekstra tid i mottaket økte imidlertid sjansen for at pasienten kunne reise hjem uten sykehusinnleggelse. - Vi har sett på hvordan tidspunkt for hoftebruddinnleggelse er assosiert med 30-dagers dødelighet. Det var små forskjeller i dødelighet forbundet med ukedag for innleggelse. Klokkeslett for innleggelse var imidlertid assosiert med dødelighet. - Det har vært uttrykt bekymring for konsekvensene av reduserte liggetider. Vi brukte daglige svingninger i utskrivninger for å vurdere hoftebruddpasientens risiko for å skrives ut på grunn av travelhet. Resultatet tyder på en betydelig økt dødelighet når hoftebruddpasienter skrives ut på grunn av travelhet. - Vi har brukt informasjon om samtidige akuttkirurgiske pasienter for å identifisere situasjoner med mulig press på ressurser. I slike perioder hadde hoftebruddpasienter lengre tid til operasjon og høyere mortalitet. Vi fant ingen effekt for kirurgiske pasienter med kardiovaskulære lidelser. - Vi har studert hvordan det gikk med pasienter som ble akuttinnlagt med hjerneslag, hjerteinfarkt og hjertesvikt når deres moderavdeling var under press. Vi fant at hjertesviktpasienter hadde økt risiko for å legges inn på en annen avdeling og økt dødelighet. Vi fant ingen slik effekt for pasienter med slag og hjerteinfarkt. - Eldre pasientene er ofte sårbare på grunn av høy alder og generell skrøpelighet. Vi fant at risiko for død eller reinnleggelse ikke var påvirket av at et sykehus hadde en ekstra travel periode. Sykehusene responderte imidlertid med å skrive ut flere eldre pasienter på kveld og natt. - I en kvalitativ studie undersøkte vi hvordan helsepersonell opplever og håndterer kapasitetspress i somatisk spesialisthelsetjeneste. Informantene fortalte at dagens arbeidshverdag og pasientbehandling var negativt påvirket av underkapasitet.

Dette prosjektet vil gi bakgrunn og empiri til det nye arbeidet med å utrede helseforetaksmodellen, diskusjonen rundt organisering av akuttkirurgi-kjeden samt samhandling mellom primær- og spesialisttjenesten. Dette arbeidet har dannet grunnlag for betydelig økt helsetjenesteforskning i vår region. I kjølvannet av dette prosjektet har vi også opprettelsen av et registerforskningsmiljø - RegForsk - som er finansiert gjennom en miljøstøtte fra forskningsrådet. Vi har lagt opp til tett tverrfaglig samarbeid med klinisk, epidemiologisk, statistisk og samfunnsvitenskapelig kompetanse. Dette har gitt problemstillinger som er utviklet i tett samarbeid med helsepersonell og andre relevante brukere av våre forskningsresultater. Vi har også erfart økt interesse og pågang fra kliniske miljø for de problemstillingene vi har belyst. Dette forventer vi vil gi bedre og flere forskningsprosjekter med utgangspunkt i tilgjengelige norske registerdata.

In this project we will investigate the impact of system pressures on patient outcomes such as mortality and admissions and readmissions to hospitals. Providing adequate care to patients requires both coordination of care and balancing of capacity between different service levels. Reduced capacity in one part of the system may impair quality and also cause increased pressure in other parts of the system. These issues will be addressed in two parallel parts of the project. In Part 1, our aim is to analyse possible negative patient consequences of reduced length of stay due to non-medical factors. In Part 2 of the project, we analyse the association between general practitioners workload and clinical management of their list patients and their list patients risk of potentially avoidable hospital admissions. Our approach is methodologically ambitious in that we seek to establish not merely associations but causal links, and novel in that it combines data from different levels (primary and specialist health care) and sources (health survey and administrative data) and link these to outcome data such as cause specific mortality. The causal links following patient paths are difficult to assess, as the clinical indications for different paths are likely to be strongly associated with patient outcomes. In our project, we have two targeted approaches to avoid confounding by indication. Firstly we will use a case-only design in order to eliminate time-invariant confounding. That is, we will compare hospital wards and general practitioners with themselves, as the degree of for example capacity pressures varies over time. Next, we will apply an instrumental variable approach, which under certain assumptions has proven to be a fruitful way to assess the causal nature of potentially confounded associations. The project will employ two PhD candidates and two Post Docs.