Optimalisering av refraktiv treffsikkerhet hos pasienter som tidligere har gjennomgått laserkorreksjon av sin nærsynthet

Forbedring av refraktiv treffsikkerhet ved grå stær operasjon av pasienter som tidligere har hatt synskorrigerende laserbehandling av nærsynthet. Katarakt (grå stær) operasjon og refraktivt linsebytte (RLE) er svært vanlige operasjoner hvor øyets naturlige linse byttes med en kunstig linse (IOL). Generelt har denne typen behandling høy refraktiv treffsikkerhet dvs at man oftest oppnår en refraksjon (styrke) som er svært nær det som var planlagt. Beregning av styrken på en IOL er avhengig av målinger av hornhinnens krumning og øyets lengde (akselengde). Ofte benyttes også forkammerdybde (avstand mellom hornhinnen og linsen) og linsetykkelse (tykkelsen på øyets naturlige linse) for å øke nøyaktigheten av beregningen. Målingene benyttes til å beregne IOL styrken ved hjelp av teoretiske formler. Formlene inneholder erfaringsbaserte linsekonstanter som skal gi et best mulig gjennomsnittsresultat for en befolkningsgruppe. Dersom pasienten tidligere har gjennomgått synskorrigerende laserbehandling brukes spesialtilpassede formler. Likevel er treffsikkerheten betydelig redusert for disse pasientene, først og fremst pga. at hornhinnens fremre kurve er individuelt endret etter laserbehandling, men en annen faktor kan være mulig høyere forekomst av redusert tårekvalitet (tørt øye) i denne gruppen. Dette skyldes at ved laserbehandling påvirkes nervene i hornhinnen og gir tørt øye eller redusert tårekvalitet på kort sikt, men kanskje også langvarig eller permanent. Tørt øye og ustabil tårefilm påvirker målenøyaktighet av hornhinnens kurve, og kan forsterke andre feilkilder ved beregning av IOL styrke. For å undersøke om treffsikkerheten ved IOL beregning hos denne gruppen kan forbedres har vi gjennomført fire studier: Vår første studie var en retrospektiv studie (studie av tidligere resultater) av katarakt og RLE operasjoner hos 240 pasienter som tidligere har gjennomgått synskorrigerende laserbehandling. Vi beregnet linsestyrke på nytt med linsekonstanter som var optimalisert på bakgrunn av erfaring fra mer enn 1000 egne tidligere operasjoner. Resultatene viste at presisjon for tradisjonell formelberegning kan økes ved bruk av optimaliserte konstanter samt å justere mål-styrke (styrken man sikter mot ved operasjon). I vår andre studie sammenlignet vi forekomst av tørre øyne i tre grupper: en gruppe som hadde hatt refraktiv laserbehandling (LASIK) for 5-15 år siden, en gruppe som hadde hatt linseimplantat (ICL) behandling for 5-15 år siden, samt en kontrollgruppe. Hver gruppe hadde henholdsvis 94, 80 og 83 pasienter. Studien viste økt forekomst av forhøyet saltnivå i tårefilmen hos gruppen med tidligere LASIK sammenlignet med ICL gruppen og kontrollgruppen. Forhøyet saltnivå kan gi ustabil tårefilm, og dermed påvirke nøyaktigheten ved måling av hornhinnens kurve. Dermed er det en økt risiko for at feilaktig måling av hornhinnens kurve kan påvirke IOL-beregning hos laseropererte pasienter. I vår tredje studie sammenlignet vi forskjellige måleinstrumenter for å avgjøre om noen av disse er mindre avhengig av øyets tårekvalitet ved måling av hornhinnens krumning. Vi sammenlignet repeterbarhet for de ulike instrumenter i en gruppe på 31 pasienter med dårlig tårekvalitet (målt som forhøyet saltnivå) og en kontrollgruppe på 63 pasienter med normal tårekvalitet. Vi fant viktige forskjeller mellom instrumentene, men dette var tilsynelatende ikke påvirket av saltnivået i tårefilmen. Vår fjerde og avsluttende studie var en behandlingsstudie av 37 øyne hos 20 katarakt og RLE pasienter som tidligere har hatt synskorrigerende laserbehandling for nærsynthet. Vi undersøkte refraktiv treffsikkerhet ved to forskjellige metoder for IOL-beregning: 1) Ved bruk av ray-tracing (individuell, eksakt beregning av øyets lysbrytning) basert på optical coherence tomography (OCT). Ved OCT kan hornhinnens refraktive styrke beregnes fra topografisk måling av både for- og bakflate samt hornhinnens tykkelse. 2) Ved bruk av tradisjonelle erfaringsbaserte formler og data fra refleksjonsbasert måling. Ved refleksjonsbaserte målinger anslås hornhinnens refraktive styrke fra krumning i et begrenset område fra kun forflaten. Etter operasjon målte vi refraksjon (styrke/brytningsfeil) for å kontrollere hvilken IOL beregning som lå nærmest opptil denne (refraktiv treffsikkerhet). Vi fant at beregning av IOL styrke med individuell ray-tracing basert på OCT-måling ga den høyeste refraktive treffsikkerheten hos kataraktpasienter med tidligere laserbehandling. Slike beregninger er ikke avhengig av erfaring fra tidligere opererte pasienter. Således minskes sjansen for at en enkelt pasient kan få et feilaktig resultat basert på gjennomsnittsresultater fra befolkningen. Sammenligning av våre resultater med andre studier antydet at treffsikkerhet var like høy som for kataraktpasienter uten tidligere laserbehandling. Dette tyder på at individuell ray-tracing beregninge av IOL styrke basert på OCT-data kan benyttes for alle pasienter.

Prosjektet har gitt følgende effekter og virkninger for kataraktoperasjon hos pasienter med tidligere refraktiv laserbehandling: 1) Pasienter vurderes grundig for tørre øyne, og hvis nødvendig behandles, før operasjon selv om de ikke har slike symptomer. Effekten er at slike målinger vil gi mindre variabilitet dersom pasienten behandles for eventuelt tørre øyne. 2) OCT målinger av øyet gir mer data enn tradisjonelle refleksjonsbaserte målinger. På grunn av målevariabilitet bør målingen gjentas to ganger og et gjennomsnitt benyttes. Effekten er at variabiliteten på slike målinger da vil minke 3) Disse OCT målingen brukes i individuell (ray tracing) beregning av styrken på den kunstige linsen. Disse beregningene er uavhengig av erfaringer fra tidligere pasienter, men også uavhengig av om pasienten tidligere har gjennomgått refraktiv laserbehandling eller ikke. Effekten er at den refraktive treffsikkerheten for denne gruppen blir bedre.

Pasienter som tidligere er laserbehandlet for nærsynthet har en velkjent og veldokumentert økt variabilitet i refraktiv treffsikkerhet når de seinere i livet skal gjennomgå operativ behandling der deres egen linse byttes ut med en kunstig linse. Denne økte variabiliteten gir dårligere forutsigbarhet av refraktivt sluttresultat (refractive target). Redusert forutsigbarhet vil direkte påvirke pasientens subjektive og objektive nytte av operasjonen. Videre vil dette bety økt behov for nødvendige korrigerende reoperasjoner. Enhver re-operasjon øker muligheten for operative komplikasjoner i tillegg til tap av tid for den enkelte pasient. For operatør/klinikk vil redusert forutsigbarhet kunne gi andre negative effekter. I første rekke lavere antall pasienter som er tilfredse med den operative behandling. Dette kan igjen gi en negativ markedsføringseffekt med det resultat at antallet nye pasienter synker. Videre vil reoperasjoner både gi økte kostnader, men også eksponere klinikken for økte komplikasjoner. Den totale effekten av ulemper for pasient og klinikk vil kunne påvirke behandlingens rykte med direkte effekt på klinikkens kommersielle suksess. Erfaring fra tidligere arbeider med økt biometrisk presisjon som mål har vist at de ulike feilfaktorer multipliseres i prosessen. Vi ønsker å gjennomføre en systematisk kartlegging av feilkilder knyttet til tårefilm, hornhinnens fremre og bakre kurvatur og linsens endelige plassering i øyet etter gjennomført linseimplantasjon. All metodikk som kan bidra til å identifisere og i beste fall eliminere ulike systematiske feilkilder har derfor et potensiale til å øke behandlingspresisjonen og derigjennom styrke bedriftens konkurransekraft. Det er derfor en direkte og tydelig kobling mellom dette forskningsfeltet og kommersiell fremgang.