Creating integrated person-centred care in different settings

Norske og danske kommuner oppfordres til å utvikle helse- og omsorgstjenester som kan understøtte eldre til å bo lengst mulig i eget hjem. Idealet er et sammenhengende tjenestetilbud som stimulerer eldre med funksjonsnedsettelser til i størst mulig grad ta i bruk egne ressurser for å mestre hverdagen. Context-prosjektet har undersøkt hvordan iverksettingen av idealet preges av nasjonale og lokale kontekster. Basert på en «lagvis case-studie» har et dansk/norsk forskerteam gjennomført kollektive, kortvarige feltarbeid i danske og norske kommuner. Vi har fulgt ansatte i deres arbeidshverdag, intervjuet ledere, ansatte og brukere på ulike arenaer og har dermed fått et «nærsynt» innblikk i hvordan tjenesteidealet oversettes til praksis. I tillegg har vi utnyttet lokale og nasjonale policy dokumenter, foreliggende statistikk og surveydata fra NORDCARE, en nordisk omsorgsarbeiderundersøkelse gjennomført i 2005 (N=5,000) og i 2015 (N=8,000). Policy-dokumenter og strategier fra de to landene rommer likelydende ideer om tillit, tverrfaglig teamarbeid, brukermedvirkning og hverdagsrehabilitering (HVR). Oversettelser av ideene preges til dels av ulike nasjonale reformspor, styringstradisjoner, profesjonsprofiler og innsparingsstrategier. Eksempel: HVR i Danmark blir forstått som en arbeidsform innen den ordinære hjemmetjenesten og veves sammen med bestrebelser på å redusere omfanget av praktisk bistand (som er en gratistjeneste i Danmark). I Norge blir HVR assosiert med Samhandingsreformen og blir dermed i større grad en del av kommunenes ambisjoner om å forebygge og forhindre kostbare (re)innleggelser i sykehus. Landene står ellers overfor flere felles utfordringer. Eksempel: En optimistisk tro på at teamorganisering vil fremme tverrfaglig samarbeid viser seg vanskelig i praksis. Organisasjonsformen fungerer der ansatte fra ulike profesjoner jobber med de samme brukerne (som i HVR-team), men byr på store utfordringer når brukergruppen er mer heterogen, dvs. der noen brukere har behov for ulike former for monofaglig oppfølging mens andre krever tverrfaglig oppfølging. Når spørsmålet om hvem som skal konferere med hvem om hva, når og hvordan skal avklares fortløpende øker kravet til koordinering. I den grad teamene i tillegg er «selvstyrte» kan det i praksis mangle tilstrekkelig koordineringsressurser for å håndtere denne kompleksiteten. Forskerteamet har vært slått over kompleksiteten og kravet til koordinering i dagens hjemmetjeneste. Ettersom pasienter ofte har ustabile og skiftende behov og personalet jobber i ulike skift, må arbeidslister stadig endres. Krav til ledelse og koordinering øker med høyt sykefravær, høy turnover og bruk av vikarer som jobber deltid og tar vakter på ulike arbeidsplasser. NORDCARE-undersøkelsen viser at norske helsefagarbeidere, i motsetning til de danske, ofte jobber i små deltidsstillinger og opplever stor uforutsigbarhet i hverdagen. Et deltidsystem bestående av små stillinger der fagfolk jobber på flere arbeidsplasser er et strukturelt trekk ved norsk eldreomsorg som hemmer realiseringen av idealet om integrerte og personsentrerte tjenester. I begge land har fysio- og ergoterapeutisk kunnskap har fått en sentral plass i eldreomsorgen, både via nye tjenestetilbud som HVR og ulike former for (opp)trening og gjennom å prege den generelle diskursen om hva som er god eldreomsorg. Å tilrettelegge for at eldre får leve aktive og selvstendige liv blir ofte ensbetydende med å jobbe målrettet mot å forbedre eldres fysiske funksjonsevne. Omsorgsarbeidet blir dermed synliggjort med utgangspunkt i en treningslogikk. Ansatte oppmuntres til å måle og dokumentere progresjon og til å vise at de lykkes med å holde hjelpenivået nede. Logikken gir mening overfor eldre som før et funksjonsfall har levd et aktivt liv, men byr på utfordringer når den eldre er ensom eller ikke opplever å ha et potensiale for å forbedre sitt funksjonsnivå. Våre feltobservasjoner avdekker hvordan terapeuter og pleiere overskrider arbeidsplaner for å tilpasse tjenesten til konkrete personer og situasjoner. Mens den offisielle diskursen baseres på en polarisert forståelse der tradisjonell omsorg framstilles som passiviserende i kontrast til aktiverende HVR, får vi fram et mer nyansert bilde: Alminnelige hjemmetjenester kan virke aktiverende gjennom å bidra til å holde eldres livsmot oppe. Fortellinger fra eldre tyder på at små ubemerkede drypp av sosial omsorg, kan gi psyko-sosial stimulans og avveksling og samtidig bidra til opplevelse av tilhørighet med omverdenen. Men ettersom den sosiale omsorgen er usynliggjort, understøttes den ikke på linje med fysisk og funksjonell trening. Funn fra NORDCARE tyder på at omsorgspersonale opplever at deres arbeid i liten grad blir verdsatt på et samfunnsmessig nivå. Mange vurderer å slutte i arbeidet. Framtidig forskning bør undersøke nærmere hvorvidt opplevelsen av å ha en verdsatt jobb kan stimuleres gjennom å synliggjøre viktigheten av den sosiale omsorgen de tilbyr.

Hensikten med prosjektet har vært å framskaffe kunnskap om hvordan nye tjenesteidealer om integrerte og personsentrerte tjenester formes og iverksettes i norske og danske kommuner. Vi har vært særlig opptatt av å belyse hvordan kontekstuelle betingelser kan tenkes å prege oversettelser fra ide til praksis. Vi har vist hvordan iverksetting av ideene har blitt preget av de to landenes ulike styringstradisjoner, ulike profesjons- og tjenesteprofiler, ansettelsesformer og organisering av skiftarbeid. Vi har også vist hvordan iverksettingen er preget av lokale prioriteringer og lokale organisasjons og ledelsesformer. De komparative analysene har vært relevante og nyttig for norske praktikere og beslutningstakere fordi den bidrar til å klargjøre (a) hvilke danske erfaringer som er relevante og irrelevante for en norsk kontekst og (b) hvilke forutsetninger som kreves for å realisere tjenesteidealene. Vi har erfart at kunnskapen gir direkte innspill til kommunenes arbeid med å iverksette tillitsreformer og tilrettelegge for bærekraftig bemanning og kompetanseutvikling i tjenestene. Prosjektet hadde i utgangspunktet en ambisjon om å prøve ut nye samarbeidsformer mellom forskere og praktikere, dels gjennom å invitere praktikere til å delta i feltarbeider, dels gjennom å arrangere refleksjonsgrupper omkring data-analyser. Selv om ikke observasjonene lot seg gjennomføre like konsekvent som planlagt erfarte vi at både forskere og praktikere hadde nytte å reflektere sammen omkring dansk/norske kontraster og erfaringsnære dilemmaer i feltet. Analysene har nådd bredere ut enn bare til de involverte kommune. Resultater fra prosjektet har vært formidlet til praksisfeltet gjennom kronikker, konferanser og undervisningsopplegg, inkludert deltidsstudier som tilbyr videreutdanning for kommunale ledere og en rekke profesjonsutdanninger innen helse- og omsorgsfeltet. Vi vil også nevne at analyser basert på NORDCARE-data har vært anvendt både i sysselsettingsutvalgets (NOU 2021: 2) og helsepersonellkommisjonens utredning (NOU 2023:4) arbeider. I tillegg fikk analysene en betydelig plass i et kapitlene i en rapport fra OECD (2023) Beyond Applause? Improving Working Conditions in Long-Term Care, som omhandler bemanningskrisen og arbeidsforholdene som ble avslørt i mange lands eldreomsorg i kjøvannet av Covid 19. Via disse kanalene mener vi at prosjektet har bidratt med å opplyse samfunnsaktuelle debatter. Prosjektet har bidratt til å opprettholde kontakten med et nordisk forskningsmiljø. Vi har i tillegg til det tette samarbeidet innad i prosjektet arrangert og deltatt i flere webinar og seminar på nordisk plan. Ikke minst har det nordiske perspektivet blitt videreført gjennom den kompetanseutvikling stipendiater og yngre forskere har oppnådd gjennom prosjektet. Prosjektet har også stimulert til nye prosjekter og forskernettverk.

The movement towards integrated person-centred care has shown some positive effects, research indicates however that outcomes are highly context-specific. Success depends for instance on whether care organizations are able to influence the mindset of the staff, use economic incentives effectively, and modify the way work is organized. The implication, motivating this project, is that new research should address how settings and contexts which enhance people-centred care can be created. A mixed-method design is utilized. Qualitative analysis of care systems is integrated with quantitative analyses of survey data. The major part of the project consists of case studies of six local care systems which differ in national contexts (four Norwegian, two Danish study sites), type of community (urban/rural), and administrative style (more or less inspired by New Public Management). The overall issue is why interventions aiming at integrated person-centred care succeed in some settings, but fail in others. The analyses will explore initiatives aiming at a) making older people more self-reliant (e.g., home care reablement); b) improving integration between health services and elderly care; c) making staff-client relations more collaborative; and d) establishing collaborations between the care organization and local volunteers. Contextual preconditions for successful outcomes, in terms of aspects both of the care organizations and the surrounding environments, will be identified. The main technique of the case studies is a site switching approach drawing on the skills of a multi-disciplinary research team of academics and practitioners. Qualitative data from case studies will be linked to statistical analyses of a large Nordic survey among staff in elderly care conducted in 2005 (N=5,000) and 2015 (N=8,000). Survey findings will assist in determining how typical are the case-study work organizations, while the case studies will enhance interpretations of survey findings.