Tilbake til søkeresultatene

BEHANDLING-God og treffsikker diagnostikk, behandling og rehabilitering

«Lost in transaction» - Hvordan finne ny kunnskap om hvor den medisinske nødmeldetjenesten svikter basert på avviks- og erstatningssaker

Tildelt: kr 0,30 mill.

Prosjektet identifiserte til sammen ni rapporterte hendelser der pasienter var, eller kan ha blitt skadelidende, grunnet svikt i medisinsk nødmeldetjeneste, i hhv Helse Bergen og Askøy kommune sine avvikssystem. I tillegg ble 16 saker fra NPE gjennomgått. På dette grunnlag presenterer prosjektgruppen seks ulike hovedgrupper av faktorer som kan ha vært medvirkende årsaker. Disse omfatter: Pasientrelaterte faktorer, oppdragstype, tidspunkt (døgn og uke), systemrelaterte faktorer, operatør-faktorer, og kommunikasjonsmessige forhold. I tillegg konkluderer gruppen med at der ikke eksisterer et nasjonalt likt system for håndtering av avvikshendelser. Det synes å være behov for enklere og mer strukturerte avviksmeldinger, samt et system for oversikt over meldinger via kommune vs enkeltleger og fylkesmann/helsetilsyn. Det er også svært nyttig å involvere brukerrepresentant i håndtering av hendelser og avvik. Dette gjør at det er utfordrende både å se trender, identifisere og vurdere lokale forskjeller, samt å trekke ut felles data. Fylkesmannen har heller ikke et komplett system som gjør at man kan si noe om antall og trender i avvik i en gitt LVS eller kommune. Felles vurdering av hendelser mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste ga nyttige perspektiver og bør vurderes innført. Målet må også være en åpen kultur for å diskutere uten å være på jakt etter syndebukker, men snarere forstå hva som hendte og hvilke faktorer som medvirket. På denne måten kan man også oppdage mulige måter å hindre at lignende situasjoner skal kunne oppstå i fremtiden. Det er ønskelig med fortløpende innsamling av utvalgte data for kvalitetsforbedring, med fokus på de pasientgrupper som tilsynelatende er mer utsatt for svikt. Rask identifisering av avvik og kanskje også innsamling av ytterligere informasjon mens hendelsen er «fersk i minne» bør vurderes. Kompetansestyrking av den enkelte operatør for å gjøre vedkommende enda dyktigere på innhenting av relevant informasjon på en strukturert måte, vil og kunne redusere risikoen for at en hendelse blir avsluttet uten at annen instans har overtatt ansvar for oppfølging, og at henvendelsen dermed blir liggende i systemet. Det kan også være behov for mer opplæring i håndtering av spesielle pasientgrupper, og ikke minst i evnen til å be om hjelp fra andre kolleger eller instanser. Det er videre sannsynlig at en del pasienter og pårørende går glipp av erstatning de har rett på fordi de ikke kjenner til NPE-ordningen eller at helsetjenesten ikke gjør dem oppmerksom på dette. Det er mye som tyder på at selv om en hendelse med pasientskade er identifisert så får ikke pasient og pårørende den nødvendige informasjon om sine rettigheter. Her kan også brukerorganisasjoner benyttes mer aktivt. Sist men ikke minst bør vi tilstrebe kontinuerlig fokus på kultur i AMK og LVS, særlig i forhold til å håndtere pasienter med kjent rushistorie eller med psykiatriske problemstillinger for å unngå at operatør blir farget av den bakenforliggende historie, men klarer å se den aktuelle hendelsen og yte nødvendig helsehjelp.

Anbefaling 1: Behov for trening i felles situasjonsforståelse Mangelfull felles situasjonsforståelse blant personer som skal samhandle mens de befinner seg på geografisk ulike steder, er en utfordring. Forskning har i stor grad bekreftet at effektivt teamarbeid er avhengig av en felles oppfatning av samhandling, ferdigheter og kunnskap, men det er gjennomført svært få systematiske empiriske studier av denne modellen i en operativ opplæringssituasjon. Det bør derfor vurderes om et prosjekt som f.eks. «Hvordan kan man bidra til økt felles situasjonsforståelse i sann tid i den medisinske nødmeldetjeneste» skal iverksettes. Anbefaling 2: Tilsvarende undersøkelser basert på et større tallmateriale. Tallmaterialet i dette forprosjektet er begrenset. Derfor er det behov for en større gjennomgang som involverer enten flere kommuner i AMK-Bergen sitt opptaksområde, alternativt annet AMK-område av tilsvarende størrelse med tilhørende kommuner.

Medisinsk nødmeldetjeneste omfatter kommunikasjonen rundt en akuttmedisinsk hendelse helt fra en pasient/pårørende/ publikum ringer 113 (AMK) eller 116117 (LVS) om noe de mener har behov for akutt helsehjelp, til de er på sykehus eller legekontor. Ved å benytte hendelser som er rapportert som avvik i 1. og 2. linjetjenestene, samtidig som vi ser på hendelser som har resultert i pasientskade og evt. erstatning, mener vi at grunnlaget ligger godt til rette for å undersøke om det er mulig å avdekke bakenforliggende mønstre i hva som har sviktet ifm den medisinske nødmeldetjeneste. Det spesielle er at vi sammenligner data fra både lokale og nasjonale kilder. Forprosjektet skal hente inn data fra både spesialist- og legevakttjenestene. Det dreier seg om en forholdsvis stor kommune (Askøy med over 25.000 innbyggere) og de prehospitale tjenestene/spesialisthelsetjenesten (Helse Bergen med et befolkningsgrunnlag på ca 400.000 innbyggere), samt meldinger til Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) ila et år (2017). Prosjektgruppen er bredt sammensatt, både mht profesjons- og faglig bakgrunn. Når det gjelder brukermedvirkning er av deltakerne i prosjektet fra Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse som representerer en ganske stor og til dels lite prioritert pasient- og pårørendegruppe idet så mye som ca 25-30% av henvendelsen til AMK-sentralene gjelder hendelser hvor det er snakk om rus og/eller psykiatri. Hendelsene vil bli gjennomgått av forskergruppen for å se om det ved hjelp av innholdsanalyse er mulig å identifisere områder for forbedring som går igjen på tvers av forvaltningsnivåene. Dernest vil man diskutere om det er mulig å tenke seg tiltak for å redusere sjansene for at det skal skje på ny. Dette kan f.eks. være snakk om opplæringstiltak, avtalemessige avklaringer, samtrening for å få felles situasjonsforståelse, teknisk svikt, identifisere behov for nye tekniske løsninger/hjelpemidler ol.

Budsjettformål:

BEHANDLING-God og treffsikker diagnostikk, behandling og rehabilitering