The ‘politics’ of a changing institutional ecology: coordination, prioritization and labour in Norwegian health, care and welfare services

Dette strategiske og miljøbyggende forskningsprosjektet bidrar til å utvikle tjenesteforskning som forskningsfelt gjennom en flerfaglig og sammenlignende utforskning av hvordan tjenestesamhandling er politisert, prioritert, organisert, praktisert og erfart på ulike nivå og av ulike aktører i den norske velferdsstaten. Vi fokuserer på hvordan sosiale og strukturelle dynamikker skaper vilkår for de kommunale helse og omsorgstjenestene og identifiserer forhold som kan fremme eller hemme samarbeid og prioritering i tjenestene. Prosjektet relaterer seg til samfunnsutfordringen om velferdsregimets kapasitet og hvordan skape bærekraftige offentlige tjenester grunnlagt i prinsippet om universalisme; at alle borgere skal ha lik tilgang til tjenester av lik kvalitet. Den kommunale velferds, helse- og omsorgssektoren er en av sektorene som utgjør det institusjonelle landskapet i Norge. Primærhelsetjenesten er desentralisert og kommunale helse og omsorgstjenester utgjør den institusjonelle ryggraden i velferdsstaten. Disse tjenestene utgjør vårt startpunkt i prosjektet. Vårt forskningsfokus i fire arbeidspakker dekker en rekke forhold som vil gi ny kunnskap om tjenestesamhandling, koordinering og samarbeid på ulike nivå og inkluderer utforskning av; vilkår for å utvikle bærekraftige tjenester; arbeidet som produserer tjenester; organisering og styring av kommunale tjenester; kommunal og nasjonal politikk rundt tjenestesamhandling, og; nasjonale og internasjonale policy-trender i helse- velferd og omsorg. Prosjektet ledes av Senter for Omsorgsforskning vest (SOFV), Høgskulen på Vestlandet (HVL), og har SOF øst, sør, midt, nord og NORCE samfunn som nasjonale partnere, samt fire internasjonale partnere; UCSF, MSU, NIVEL og Aarhus Universitet. Foreløpige funn i policy analyser viser at logikker i velferdspolitikk fokuseres mot innhold i tjenestene og rettethet mot brukerne, og i mindre grad mot den arbeidsintensiteten og arbeidsstokken som kreves i produksjon av tjenestene. Dette til tross for at vi ser et fremvoksende politisk fokus på arbeidet i tjenestene gjennom en økende bekymring for bruk av deltid og for utfordringer med rekruttering av personell. En slikt bruker og person-ramme i policy kan bidra til å fremme viktigheten av tjenestekvalitet og brukermedvirkning i tjenestene, men samtidig hemme et fokus på vilkår for arbeid og for inkludering i arbeid. Videre, i en pågående metasyntese av Skandinavisk forskning og i empiriske case undersøkelser utforskes kontinuitet i tjenestene gjennom et fokus på brukeres erfaring av sammenheng. Kontinuitet forstås både som et policy begrep som bærer en ide om tjenestesamhandling, men også som et begrep som brukes på ulike måter og brer om seg i forskning. Analytisk skilles det derfor ut tre former for kontinuitet, relasjons-, informasjons-, og system kontinuitet, som brukeres erfaringer ses i sammenheng med. Foreløpige funn her viser at brukere av hjemmetjenester opplever god behandling men mangelfull omsorg, og at opplevelsen av sammenheng i tjenestene forringes av at mange ulike fagpersoner utfører arbeidet. Dette kan indikere at relasjonell kontinuitet er svakere enn informasjons og systemisk kontinuitet, noe som kan skyldes utbredt bruk av deltid, høy arbeidsbelastning og bortprioritering av oppgaver som ikke anses like viktige i en arbeidshverdag med kontinuerlig tidspress. I en pågående empirisk undersøkelse settes det fokus på hvordan pasienter med alvorlige og langvarige psykiske lidelser og deres pårørende opplever å få tjenester levert i hjemmet, samt på de pårørendes rolle som samarbeidspartner med tjenestene. Begrepet ‘forløp’ er et annet styringsbegrep som også viser til sømløse tjenester og idealet om samhandling, der tjenesteytingen gjennom planlagte stier med spesifikke noder skal gi kontinuitet. Forløp problematiseres i forhold til komplekse case og rollene og relasjonene til pårørende forstås som å danne en pårørendesituasjon heller en enket rolle vis-a-vis tjenestene. Foreløpige funn viser at rom og tid er viktige dimensjoner i fortellingene til de pårørende i forhold til hvordan de opplever sin nære bli syk og hjelpetrengende og motta tjenester, samt at deres situasjon alltid er noe mer enn å være pårørende da de har mange andre roller i livene sine. Pårørende kan opplevd brudd i sammenheng i samarbeid med tjenestene som for eksempel har blitt skapt av rask endring i brukerens helsetilstand, korte intervensjoner for langvarige behov eller organisering i tjenestene som fører til opphold, utsetting eller endring. Pågående empiriske studier av nye tillitsmodeller i hjemmetjenestene viser at det historisk stadig har dukket opp krav om anerkjennelse av omsorgsarbeidernes arbeid og kompetanse. I ulike modeller for tildeling av tjenester finner vi at et fellestrekk er spørsmål om rettferdig fordeling. Dette illustrerer at de kommunale tjenestene er utøvere av rettferdighet, mikro-politikk og universalisme gjennom arbeidet med velferd og omsorg.

This strategic project to build institutional expertise aims to develop the field of services research through a multidisciplinary and comparative exploration of the ways services interaction and coordination are politicized, prioritized, modelled and experienced at different levels and by different actors in the Norwegian welfare state. We will identify social and structural factors that may contribute to reduce unwarranted variations and priorities related to services coordination, and potentially contribute to ensure sustainable services. The project is situated within a contemporary paradox faced by every European state. On the one hand, there is a need for cutting public expenditure because of lower state remuneration and of austerity, an effort given force through current NPM policies. On the other hand, there is a greater demand for public services caused by societal changes spurred by changes in the market, such as the global decline in employment, increased migration flows and increased complex health care issues in the population. This projects ambition is to build a theoretical informed and potent policy influential services research through a practice-based methodological and critical multi-scalar scope on the challenge fragmented services provision represents for a sustainable welfare regime. We explicitly aim at developing services research by the use of a range of theoretical prisms, whereby the overall prism opens for an understanding of public services as co-related within a particular Norwegian ‘institutional ecology’. Understanding public services as a key to the welfare states’ egalitarian ideology, we also explore the role of municipals as agents counteracting inequality. The project is managed by the Center for Care Research (CCR) west, Western Norway University of Applied Sciences (HVL), and includes five national partners - CCR East, South, Mid, North and NORCE Society, and four international partners UCSF, MSU, NIVEL and Aarhus University.