The ‘politics’ of a changing institutional ecology: coordination, prioritization and labour in Norwegian health, care and welfare services

Dette strategiske og miljøbyggende forskningsprosjektet bidrar til å utvikle tjenesteforskning som forskningsfelt gjennom en flerfaglig og sammenlignende utforskning av hvordan tjenestesamhandling er politisert, prioritert, organisert, praktisert og erfart på ulike nivå og av ulike aktører i den norske velferdsstaten. Vi setter søkelys på hvordan sosiale og strukturelle dynamikker skaper vilkår for de kommunale helse og omsorgstjenestene og identifiserer forhold som kan fremme eller hemme samarbeid og prioritering. Den kommunale velferds, helse- og omsorgssektoren er en viktig del av det institusjonelle landskapet i Norge. Primærhelsetjenesten er desentralisert og kommunale helse og omsorgstjenester utgjør den institusjonelle ryggraden i velferdsstaten. Disse tjenestene utgjør vårt startpunkt i prosjektet. Prosjektet relaterer seg til samfunnsutfordringen om velferds regimets bærekraft. Overordnet utforsker prosjektet hvordan offentlige velferdstjenester, grunnlagt i prinsipper om universalisme, rettferdig fordeling og likeverd, representeres politisk og søkes realisert lokalt. Våre forskningsfokus i fire arbeidspakker vil gi ny kunnskap om tjenestesamhandling, koordinering, samarbeid og arbeid på ulike nivå og inkluderer; vilkår for å utvikle bærekraftige tjenester; den kjønnede institusjonelle strukturen; arbeidet som produserer tjenester; organisering og styring av kommunale tjenester; kommunal og nasjonal politikk rundt tjenestesamhandling; nasjonale og internasjonale policy-trender i velferdspolitikk. Prosjektet ledes av Senter for Omsorgsforskning vest (SOFV), Høgskulen på Vestlandet (HVL), og har SOF øst, sør, midt, nord og NORCE samfunn som nasjonale partnere, samt fire internasjonale partnere; UCSF, MSU, NIVEL og Aarhus Universitet. Funn i policy analyser viser at politiske diskurser om helse og velferds regimet inneholder logikker som fremmer mangel på samhandling som et organisatorisk problem og hvor løsningene finnes i innovasjon og økt bruker-fokus. Logikkene er i mindre grad rettet mot arbeidsintensiteten, arbeidsstokken, omsorgsarbeidets egenart eller den kjønnede institusjonelle strukturen som er viktige element som former produksjon av tjenestene. I kjølvannet av en ekspertrapport i 2023 skjedde en diskursiv endring hvor arbeidsmangel ble satt i fokus. Dagens policy-ramme har en individualiserende karakter som kan bidra til å fremme brukermedvirkning og koordinering i tjenestene, men som samtidig kan bidra til å usynlig gjøre strukturelle vilkår for arbeid og omsorgsarbeid som knyttet til sosial reproduksjon i vår moderne velferdsstat. I en kvalitativ case analyse av den nye tillitsmodellen i hjemmetjenestene finner at tillitsmodellen kan fremme både økt autonomi og ansvarliggjøring av omsorgsarbeiderne på individnivå, men at etablerte strukturer kan virke hemmende for realiseringen av tillitsbasert arbeid. I en metasyntese av Skandinavisk forskning og i empiriske case undersøkelser utforskes kontinuitet i tjenestene gjennom et fokus på brukeres erfaringer. Funn viser at brukere av hjemmetjenester opplever god behandling men mangelfull omsorg, og at opplevelsen av sammenheng forringes av høy grad av rullering av personell i tjenestelevering. Dette indikerer at relasjonell kontinuitet er svakere enn informasjons og systemisk kontinuitet, noe som kan skyldes utbredt bruk av deltid og høy arbeidsintensitet. Etnografiske case studier av tildelingsmodeller og praksiser bekrefter og utvider funn fra metasyntesen. Funnene viser at tildeling av langtidstjenester til eldre dreies mot prioritering av potensialitet , og at det i nyfortolkning av behov både skjer en terskelheving for tjenester og en nedprioritering av sosiale behov. Et fellestrekk i tjenestetildeling er spørsmål om hvordan rettferdig fordeling skal se ut i kommunal tildelingspraksis. Det kvinnelige korps av saksbehandlere søker å realisere idealet gjennom samarbeid i tjenestetildeling, men opplever etiske og moralske dilemma som kan tilskrives kryssende interesser i kommunens økonomi, profesjonsetikk og statlige føringer. I en empirisk case studie undersøkes hvordan pasienter med alvorlige langvarige psykiske lidelser og deres pårørende opplever tjenestelevering til hjemmet, samt pårørendes rolle som samarbeidspartner med tjenestene. I lys av myndighetenes vektlegging på pårørende som ressurs, åpenbarer fravær av nære pårørende seg som en kritisk og under utforsket tematikk. Våre resultater viser hvordan pårørenderollen bidrar til å dreie foreldrerollen over i en profesjonalisert behandlerrolle samtidig som kommunale omsorgstjenester glimter med sitt fravær for denne pasientgruppen. Betydningen av samhandling mellom tjenester for arbeidsinkludering av mennesker med kronisk sykdom er undersøkt i kvantitative studier som finner at utdanningsnivå har mest betydning for arbeidsmarkedsmulighetene. Høyt utdannede er i sterkere grad «skjermet», men skjermingseffekten varierer mellom ulike kroniske sykdommer.

This strategic project to build institutional expertise aims to develop the field of services research through a multidisciplinary and comparative exploration of the ways services interaction and coordination are politicized, prioritized, modelled and experienced at different levels and by different actors in the Norwegian welfare state. We will identify social and structural factors that may contribute to reduce unwarranted variations and priorities related to services coordination, and potentially contribute to ensure sustainable services. The project is situated within a contemporary paradox faced by every European state. On the one hand, there is a need for cutting public expenditure because of lower state remuneration and of austerity, an effort given force through current NPM policies. On the other hand, there is a greater demand for public services caused by societal changes spurred by changes in the market, such as the global decline in employment, increased migration flows and increased complex health care issues in the population. This projects ambition is to build a theoretical informed and potent policy influential services research through a practice-based methodological and critical multi-scalar scope on the challenge fragmented services provision represents for a sustainable welfare regime. We explicitly aim at developing services research by the use of a range of theoretical prisms, whereby the overall prism opens for an understanding of public services as co-related within a particular Norwegian ‘institutional ecology’. Understanding public services as a key to the welfare states’ egalitarian ideology, we also explore the role of municipals as agents counteracting inequality. The project is managed by the Center for Care Research (CCR) west, Western Norway University of Applied Sciences (HVL), and includes five national partners - CCR East, South, Mid, North and NORCE Society, and four international partners UCSF, MSU, NIVEL and Aarhus University.