Strategies towards personalised medicine in Juvenile Idiopathic Arthritis; the MyJIA project

Barneleddgikt (Juvenil idiopatisk artritt, JIA) er en kronisk betennelsesaktig leddsykdom som kan føre til skader og funksjonstap. Nye medikamenter og behandlingsstrategier, som tumor nekrose faktor (TNF)-hemmer, har bedret sykdomsforløpet ved JIA, men majoriteten av pasientene oppnår ikke en tilstand uten sykdomsaktivitet. Kortison- injeksjoner i betente ledd er i utstrakt bruk, men prosedyren er smertefull og krever oftest narkose hos barn. Ingen kontrollerte studier har målt effekten av leddinjeksjoner, og vi vet ikke om leddinjeksjoner gir tilleggseffekt hos JIA pasienter som starter behandling med TNF-hemmer. MinJIA er en nasjonal randomisert studie utformet for å måle hvorvidt leddinjeksjoner i kombinasjon med TNF-hemmer er mer effektivt enn TNF-hemmer alene. Alle helseregioner deltar, og studien ledes fra Oslo Universitetssykehus. Det viktigste utfallsmålet er vedvarende remisjon, som betyr ingen symptomer på eller tegn til aktiv sykdom, etter 6 og 9 måneder. 200 barn inkluderes og følges med moderne behandlingsprinsipper i ett år. Det gjøres kliniske undersøkelser, ultralyd og ved behov MR. Foreldre- og pasienter fyller ut spørreskjema om selvopplevd helse. Blodprøver til måling av legemiddel konsentrasjon og immunogenetiske tester samles inn. Gjennom analyse av mangeartede faktorer vil studien bidra til utvikling av persontilpasset behandling ved barneleddgikt. Forskningsspørsmålet bak studien er: Gir kortisoninjeksjoner i betente ledd en tilleggseffekt når en starter TNF-hemmer ved barneleddgikt? Begge mulige utfall av studien vil få betydning for klinisk praksis. Dersom en strategi som inkluderer leddinjeksjoner er best, vil MinJIA studien bidra til kunnskapsbaserte anbefalinger med mer vekt på leddinjeksjoner. Dersom det viser seg at kortisoninjeksjoner i alle betente ledd er overflødig når en starter behandling med TNF-hemmer, vil klinisk praksis endres slik at barn, ungdom og familier kan spares for ubehagelige og tidkrevende prosedyrer, og kostnader for samfunnet kan reduseres. Så langt er 165 pasienter inkludert ved Universitetssykehusene i Oslo, Trondheim, Nord-Norge, Bergen og Stavanger. Videre inklusjon og oppfølging av pasienter pågår. Hver deltager undersøkes ved oppstart og følges opp etter 6 uker og 3, 6, 9 og 12 måneder. Sensitive metoder for påvisning av leddbetennelse er viktig for å forbedre behandlingen. Vi har utviklet og evaluert et skåringssystem for ultralydfunn hos barn med juvenil idiopatisk artritt.

Inhibitors of TNFa reduce inflammation in JIA patients, but only 20-40 percent achieve a state of no or very little disease activity. Tailored glucocorticoid joint injections are widely used (usually in general anaesthesia), but no controlled studies have addressed the effect of this approach. In Norway there are unique possibilities for early interventions, rapid escalation of medication and individualized therapy. We aim to find the optimal ways to increase disease control and improve quality of life for JIA patients. Our hypothesis is that in JIA patients starting TNF-inhibitors, added steroid injection of inflamed joints, will lead to improved outcomes compared to TNF-inhibitors with no joint injections, and that therapeutic drug monitoring, modern imaging and biologic and clinical profiling can be utilised to characterise JIA patients with different anti-TNF responses. MyJIA is a national investigator initiated 12 month RCT of JIA patients starting TNF-inhibitors; 186 JIA patients will be randomised at baseline to A) concomitant intra-articular glucocorticoid injections versus B) no injections. Primary endpoint is the rate of sustained remission from 6 to 12 months. Possible risk factors for not reaching remission will be analysed including clinical characteristics, drug antibodies/serum concentrations, patients’ reported health status and preferences, molecular signalling (based on transcriptional, cellular and genetic risk) and synovitis detected by modern imaging (ultrasound and whole-body MRI). Patients will be recruited from all health regions through an established collaboration. Unit of Pediatric Rheumatology, OUH, with an extensive research track in this field, will be the coordinating centre. Broad research cooperation across disciplines is established. The trial is highly innovative in evaluating treatment options and strategies to individualise and optimise the efficacy and safety of JIA treatment