Tilbake til søkeresultatene

IKTPLUSS-IKT og digital innovasjon

Lærende kontrollvirksomhet for å sikre riktig refusjon fra helserefusjonsordningene

Alternativ tittel: Improving audit activities to ensure correct refunds from the national health insurance scheme

Tildelt: kr 6,3 mill.

Prosjektnummer:

321044

Søknadstype:

Prosjektperiode:

2021 - 2023

Midlene er mottatt fra:

Organisasjon:

Helfo utbetaler helserefusjoner og forvalter årlig ca. 35 milliarder kroner gjennom oppgjør til behandlere, leverandører og tjenesteytere, samt individuell refusjon av privatpersoners utgifter til blant annet tannhelse, legemidler og helsetjenenester i utlandet. Helfo yter også veiledning og servicetjenester til helseaktørene og har i stort ansvar for å sikre effektiv ressursutnyttelse i forvaltningen av helserefusjonsområdet. En av Helfos viktigste oppgaver er å sikre rett ytelse til rett tid. I 2019 gikk cirka en tredjedel av utbetalte refusjoner til legemidler og medisinsk forbruksmateriell, mens de øvrige to tredjedelene ble utbetalt til behandlingsrefusjoner. Refusjonsretten baseres på tillit til de som har rettigheter til refusjon. Generelt kreves det at oppgjørskrav til Helfo skal dokumenteres, og helseaktørenes refusjonsrett blir kontrollert når kravene behandles i Helfos oppgjørssystem. Enkelte feil stoppes av automatiske regler i oppgjørssystemet, men ikke alle. Vi finner enkelte utbetalinger på feil grunnlag, være seg misforståelser av regelverket, tekniske feil eller direkte svindel. Tiltak for å hindre og avdekke trygdemisbruk, bedrageri og alvorlig økonomisk kriminalitet er en prioritert oppgave. Ved å ytterligere automatisere prosesser som i stor grad er manuelle og tidkrevende vil Helfo kunne jobbe mer effektivt, i nærmere sanntid og kunne avdekke feil raskere. Prosjektet skal bidra til bedre og mer kostnadseffektive helsetjenester gjennom å utvikle nye systemer og dermed sikre høy etterlevelse av regelverket for refusjon fra Helfo til lavest mulig kostnad. I neste ledd vil dette føre til bedre bruk av fellesskapets ressurser og en enklere hverdag for aktørene som mottar refusjoner fra Helfo. Dette kan igjen bidra til en bedre velferdsstat.

Helfo utbetaler helserefusjoner og forvalter årlig om lag 35 milliarder kroner gjennom oppgjør til behandlere, leverandører og tjenesteytere, samt individuell refusjon av privatpersoners utgifter til blant annet tannhelse, legemidler og helsetjenenester i utlandet. I tillegg yter etaten veiledning og servicetjenester til helseaktørene og skal sikre effektiv ressursutnyttelse i forvaltning av helserefusjonsområdet. Generelt kreves det at oppgjørskrav til Helfo skal dokumenteres, og helseaktørenes refusjonsrett blir kontrollert når kravene behandles i Helfos oppgjørssystem. Ved å automatisere prosesser som i stor grad er manuelle og tidkrevende vil Helfo kunne jobbe mer effektivt og i nærmere sanntid og kunne avdekke feil raskere. Prosjektet skal definere og operasjonalisere etterlevelse i Helfos sammenheng, identifisere flaskehalser i IT-systemer og mulige løsninger, automatisere og videreutvikle en risikomodell for sanntidsanalyser, samt utvikle og teste prediksjonsmodell basert på maskinlæring for kontrollutplukk. Prosjektet berører hele Helfos virksomhet og er derfor sammensatt av en tverrfaglig gruppe medarbeidere fra Helfo og Helsedirektoratet, samt en svært sterk gruppe forskere. Prosjektgruppens medlemmer fra Helfo og Helsedirektoratet består blant annet av IKT-ekspertise, analytikere og jurister, samt ledere på ulike nivå i virksomheten og erfarne jurister og saksbehandlere til kontrollgjennomføring. Forskerne i prosjektet er meritterte med lang erfaring i å jobbe med Big Data, statistiske og økonometriske metoder i forskningsfronten, og med samarbeid med ulike deler av offentlig sektor For å realisere prosjektet vil vi kartlegge behov for systemoppgraderinger og implementere teknologi som effektivt håndterer store datamengder, samt tilrettelegge data for maskinlæring og statistisk analyse. Prosjektet er bemannet med juridiske ressurser med kompetanse på personvern for å sikre at GDPR etterleves.

Aktivitet:

IKTPLUSS-IKT og digital innovasjon