Chronic Disease Management - Implementation and coordination of health care systems for depressed elderly people

Målet med prosjektet var å undersøke om implementering av the Chronic Care Model (CCM) kunne forbedre eldre deprimerte personers psykiske helse. Prosjektet har anvendt et deltagende design for å beskrive, implementere og evaluere. Implementeringen bestod av utdanning og anvendelse av modellen for profesjonelle i et kommunalt team og et team fra spesialist-helsetjenesten. Resultatet av de individuelle intervjuene med eldre deprimerte viste positive endringer som tilfredshet med omsorgen og utøvende tjenester. Imidlertid avdekket intervjuene også mange utfordringer i forhold til behov for bedre helsetjenester, i tillegg til psykososiale udekkede behov. Blant annet viste det seg at møte med andre mennesker som familien og profesjonelle bidro til at de eldre opplevde seg utenfor fellesskapet, uverdige, maktesløse, stigmatiserte og skamfulle. Enkelte isolerte seg i perioder og flere hadde selvmordstanker. Fysiske helseproblem ble ikke tatt alvorlig og de opplevde å bli ignorert i helse- og omsorgssystemet. Resultat fra fokusgruppeintervjuene med de profesjonelle teamene, viste etiske utfordringer særlig når det gjaldt å finne balanse mellom autonomi, verdighet og tillit i arbeidet med eldre deprimerte personer. De profesjonelle viste til mangel på lederskap i teamet, ressurser og tid for å omorganisere helse og omsorgssystemet, og for å forbedre samarbeidet rundt pasientsikkerheten. Resultatene anbefaler endring på ulike nivå: større vekt på kunnskapsbaserte intervensjoner og oppfølging etter utskriving fra sykehus, bruk av dagsentre, kartlegge nettverk og bidra til støtte til eldre mennesker med psykiske lidelser. Behandling og omsorg må bli mer brukerdrevne, og planer bør være retningsgivende for slike mål som skal inkludere familiers og omsorgsgiveres bidrag. Eldre deprimerte personer har behov for å bli mer delaktig i avgjørelser som angår dem, og bli styrket i evnen til å ta bedre vare på seg selv. Personalet bør ha mer fokus på autonomi og opplevelse av verdighet i møte med eldre deprimerte, i tillegg til å kunne avdekke fare for selvmord som kan true pasientsikkerheten. Å opprette tverrprofesjonelle team med et klart lederskap er noe som framkommer som et ‘must’ om eldre deprimerte skal få sine fysiske, psykiske og sosiale behov tilfredsstilt.

Background:One of the greatest challenges faced by health care systems is the increasing burden of chronic diseases (WHO 2002). Chronic disease management is a systematic approach to the coordination of health care interventions and communication at indiv idual, organizational, regional and national level (Sign 2008). Primary health care and community care are important settings for the prevention of mental health problems among elderly persons living in the community. An innovative approach to user invol vement and evidenced-based care for depressed elderly persons will be employed. This study will use participatory design methods to describe, implement and evaluate. Phase 1 of the project will be based on a qualitative approach, Phase 2 will consist of implementation of the CCM in interdisciplinary teams working in mental health clinics and community health care; and the third Phase 3 will be to evaluate the outcomes of the implemented model as well as the patients' and family members' experiences of th e care provided as well as those of the interdisciplinary teams. The CCM will serve as a frame of reference for interventions at both individual and structural level (Wagner et al. 2001, Bodenheimer et al. 2002ab). The model identifies six interrelated co mponents that are essential for providing quality care to patients with chronic illness. The research questions are:1.What are the patient's subjective experiences of his/her mental health problems? 2.What are the patient's and family members' subjective experience of health care services? 3.How can chronic disease management for persons with depression be improved? 4.How can strategies to support patients' self-management of illness be improved? 5.What do the patients' pathways through the health care sy stem look like? Five senior researchers and one postdoctoral student from four academic disciplines (public health, nursing, social science and education) will collaborate in this research.