Treatment of hepatitis B in resource-limited settings - a pilot program in East Africa

Leversykdom i Etiopia: hva skyldes det og hvordan kan det behandles? Leversykdom er en viktig årsak til sykdom og død globalt. Infeksjon med hepatitt B og C står for en stor andel av dette, og hvert år tar disse sykdommene over 1 million menneskeliv. Moderne behandling av hepatitt B er utilgjengelig i fattige land pga dyre medisiner og et komplisert behandlingsopplegg. Dette minner om situasjonen innen HIV/AIDS for 10-15 år siden, da de færreste trodde dette kunne behandles effektivt i u-land. De senere årene har vi imidlertid sett at HIV/AIDS lar seg behandle med gode resultater også i fattige land, og vi tror en lignende forenklet tilnærming til behandling av kronisk hepatitt B vil være mulig. Etiopia er et fattig land med høy forekomst av hepatitt B. I tillegg har det vært rapportert høy forekomst av uforklarlig leversykdom, som kan ha sammenheng med utbredt bruk av den sentralstimulerende planten khat. Vårt prosjekt hadde følgende mål: a) Finne de viktigste årsakene til leversykdom i Etiopia, med spesielt fokus på den østlige regionen Harar der svært mange dør av uforklarlig leversykdom. b) Sette opp et behandlingsprogram for kronisk hepatitt B, som kan være enkelt nok og billig nok til å fungere i fattige land. Behandlingsprogrammet for hepatitt B har som målsetning å være reproduserbart i andre fattige land. Vi brukte derfor enkle og trygge metoder for å avgjøre hvem som trengte behandling. Eksempelvis avsto vi fra avanserte og risikable metoder som leverbiopsi, og brukte istedet biokjemiske markører som APRI (basert på måling av ASAT og blodplater) og måling av leverstivhet (ved hjelp av Fibroscan) for å vurdere grad av leverfibrose/betennelse. Vi brukte tenofovir tabletter som førstevalg i behandlingen pga gunstig pris og godt dokumentert effekt. Behandlingstilbudet åpnet i februar 2015 på St Pauls Hospital i Addis Abeba, og vi inkluderte totalt 1303 pasienter med kronisk hepatitt B. Av disse startet 278 behandling med tenofovir, som gjør dette til et av de største behandlingssentrene for hepatitt B i Afrika. Pasientene ble fulgt opp regelmessig med blodprøver og Fibroscan for å vurdere effekt av behandlingen. Det ble ikke registrert alvorlige bivirkninger av behandlingen, og kun et fåtall pasienter droppet ut av programmet (4,4%). Vi identifiserte flere enkle og billige markører for leverfibrose, som kan være velegnede til å finne hvilke pasienter som trenger behandling i en afrikansk setting. Forekomsten av ko-infeksjon med hepatitt D var lav (0,9%), men pasienter som hadde ko-infeksjon hadde mer avansert leverfibrose og dårligere prognose. Måling av hepatitt B-virusmengde er en obligatorisk analyse for å beslutte om behandling er nødvendig. Dessverre er det få laboratorier i Afrika som tilbyr denne testen, og plasma ødelegges raskt ved forsendelse. Vi evaluerte måling av virusmengde på tørket fullblod (dried blood spots), som tidligere har vist seg å være en god metode for måling av HIV virusmengde. Våre data viste at denne metoden også gir pålitelige resultater for hepatitt B, selv når prøvene har vært oppbevart i romtemperatur i opptil 12 uker. Vi konkluderte med at denne metoden er velegnet til bruk i fattige land, og kan være en viktig brikke for å bringe behandling til slike områder. I den delen av studien som skulle identifisere årsakene til leversykdom i Etiopia, gjennomførte vi en case-control studie der alle med tegn på avansert leversykdom ved to sykehus øst i landet ble inkludert over en ettårsperiode. I tillegg rekrutterte vi en kontrollgruppe uten leversykdom fra andre avdelinger ved sykehuset. Totalt utgjorde studien 150 caser med avansert leversykdom og 300 leverfriske kontroller. Alle gjennomgikk et helt batteri av analyser for å finne forklaringen på deres sykdom, inkludert testing på hepatitt A-E, immunologiske tilstander og parasittsykdommer. I tillegg kartla vi eksponering for mulige leverskadelige stoffer som alkohol, khat, sprøytemidler osv. Våre data viste at ca en tredjedel av pasientene med leversykdom kunne forklares av kronisk hepatitt B, mens over halvparten ikke hadde noe påviselig forklaring på tilstanden. Data fra denne studien påviste, for første gang, at tygging av khat gir en betydelig økt risiko for leversykdom, men endelige tall fra studien er enda ikke publisert. Vi har hatt en norsk og to etiopiske doktorgradsstipendiater i prosjektet, og alle forventes å disputere i løpet av 2018. I tillegg har vi hatt ansatt 4 sykepleiere, 4 laboratorieteknikere og en dataansvarlig for å ta seg av den daglige driften. Prosjektet sluttføres i oktober 2017, men ytterligere finansiering er søkt for å sørge for videreføring av hepatitt B-behandlingsprogrammet. Resultater fra studien har blitt publisert i meritterte internasjonale tidsskrifter (PLoS One, Liver International, BMC Infectious Diseases).

Chronic viral hepatitis is a major health problem globally. Each year nearly one million deaths are attributable to either hepatitis B or C. In Somaliland about 10% of the general population are infected with hepatitis B. Oral antiviral treatment of hepat itis B exists, but high costs and advanced laboratory requirements have been barriers to offer such treatment in resource-limited settings, resembling the situation in treatment of HIV/AIDS a decade ago. The present study will investigate a simplified app roach to hepatitis B treatment in resource-limited settings, inspired by the recent success of HIV treatment in such settings. The critical research question is how to identify patients with expected benefit of treatment in the absence of advanced laborat ory support. A WHO expert panel recently suggested treatment criteria for use in settings without advanced laboratory facilities, but these criteria have not yet been tested out in real life. We will build on and develop the WHO approach to treatment of h epatitis B, aiming to develop a treatment protocol that can be feasible in other resource-limited countries. The potential public health benefit for poor people in low- and middle-income countries is substantial. Furthermore, we will study causes of liver diseases in the 2 countries in a broader sense, in order to get an overview of the problem and the relative contribution of viral hepatitis in this setting. This study brings together scientific institutions in Norway, UK, Ethiopia and Somaliland, and aims to develop and support our partners in the South.