The useful life of bednets for malaria control in Tanzania: Attrition, Bioefficacy, Chemistry, Durability and insecticide Resistance

Myggnett (Long-Lasting Insecticidal Nets, LLIN) er en viktig metode for å kontrollere malaria i Afrika sør for Sahara (SSA). Mer enn en milliard LLIN ble i perioden 2000-2015 delt ut i SSA. Dette bidro til å redusere malariadødeligheten med 60 % og reddet minst 6,2 millioner liv. Når nett eldes, får hull, slites ned og innholdet av insektmiddel reduseres, avtar beskyttelsen mot mygg. Derfor deler nasjonale malariakontrollprogrammer (NMCP) regelmessig ut nye nett. Vi støttet det nasjonale malariakontrollprogrammet i Tanzania for å finne den effektive levetiden til ulike LLINs, slik at de mest kostnadseffektive myggnett kunne velges og den riktig timingen for distribusjonskampanjer anslås. Tap av nett (attrition), biologisk effektivitet, kjemisk innhold og fysisk skade (damage) definerer nettenes holdbarhet (durability). I perioden 2013-2018 bestemte vi levetiden på LLIN-produkter ved å vurdere deres holdbarhet samt geografiske og sosioøkonomiske variasjoner. Vi støttet det nasjonale programmet for overvåking av insekticidresistens og finansierte to tanzanianske PhD-studenter. Vi bidro til internasjonal akkreditering og god laboratoriepraksis (GLP) hos hovedpartneren i landet. I 2013 samlet vi inn 6500 gamle nett fra 3400 tilfeldig utvalgte husholdninger i åtte representative distrikter over hele Tanzania. Disse nettene hadde blitt delt ut to til fire år tidligere og utgjorde basis for en retrospektiv studie. Deretter delte vi ut 10 600 nye nett fra tre ulike produsenter til de samme husholdningene. Disse ble så fulgt opp årlig fra 2014 til 2017 (prospektiv studie). Prosjektet var dermed et av de største som hittil er gjennomført. Retrospektiv studie. To til fire år etter distribusjonskampanjen var 35% av nettene borte. De fleste hadde blitt kastet fordi de var utslitt. I et utvalg av nett ble hull av forskjellige størrelser telt. 39 % av dem var så slitt at de i praksis var ubrukelige (too torn - sønderrevet). De var ikke lenger gode nok til å gi personlig beskyttelse mot myggstikk og malariasmitte. Den «funksjonelle overlevelse» av nett er andelen nett som ikke er gitt bort, ikke har for mange hull og fortsatt beskytter mot mygg i forhold til totalt antall nett utdelt. Den funksjonelle overlevelsen var bare 42 %. WHO anslår at såkalte 3-årige nett (beregnet til å byttes ut etter tre år) bør ha en overlevelse på minst 50 %. Flertallet av de fortsatt brukte nettene hadde dog betydelige nivåer av insektmiddel og kunne fortsatt drepe mygg om hullene hadde blitt reparert. Dette viser verdien av å fremme helseutdanning slik at man skjønner hvor viktig det er å ta vare på og reparere eksisterende myggnett. Prospektiv studie. Etter ett år hadde 3,2 % av nettene blitt kastet eller brukt til andre formål enn å sove under. Etter to år var 13,5 % av nettene borte, etter tre år 30,6 %. I løpet av det første året ga husholdningene bort nett til venner og slektninger. Etterhvert kastet man nett eller brukte dem til andre formål fordi de hadde for mange hull. Etter to år hadde bare 25 % av nettene ikke noen hull i det hele tatt mens 22 % hadde så mange hull at de ble bedømt som sønderrevet. Etter tre år hadde 85 % av nettene hull og 32 % var sønderrevet. Analysen av funksjonell overlevelse viste at 87 % fortsatt var effektive etter ett år. Etter to og tre år gikk denne prosent ned til henholdsvis 66 og 48 %. I følge våre resultater holder nett-typene som var med i undersøkelsen to til tre år under normal bruk. Dessuten var insektmiddelet etter to år fortsatt effektivt nok til å drepe mygg og hemme blodsuging. Effektiviteten av nett i ulik fysisk tilstand og ulikt insekticidinnhold undersøkes nå nærmere. Insektmiddelresistens. Resultater fra 20 distrikter i 2016 tydet på at An. gambiae s.l., den viktigste av malariamyggartene, var resistent mot de viktigste insektmidlene som brukes for å bekjempe malariamygg. I WHO-standard for bioanalyser er resistens definert som en dødelighet på under 90 % når mygg utsettes for et insekticid. Resistens mot deltametrin ble påvist i syv av distriktene, mot permetrin i fem distrikter, mot DDT i fire distrikter, mot bendiocarb i to distrikter og mot pirimifos-metyl i tre distrikter. Metabolsk resistens var den viktigste fysiologiske resistensmekanismen. For første gang ble det påvist resistens mot pirimifos-metyl hos malariamygg i Tanzania. Dette er alarmerende i tillegg til den utbredte resistensen mot pyretroider. Det finnes nå få andre effektive alternativer for kontroll av malariamygg. Generelt. Resultatene vil være av vesentlig betydning for beslutningstakere og malariaspesialister i Tanzania og i SSA. Prosjektet gir informasjon om beste praksis for høy og kostnadseffektiv dekning av LLIN for dermed å maksimere nedgangen i malaria. Spredning av insektmiddelresistens krever en rask gjennomføring av resistensreduserende strategier og for forskning på alternativ vektorkontroll. Alle våre foreløpige resultater er rapportert til de nasjonale myndighetene i Tanzania.

Long-Lasting Insecticidal Nets (LLINs) are the current first line choice in malaria vector control in sub-Saharan Africa (SSA), with most countries adopting universal coverage campaigns with free or subsidised nets. However, there is only limited knowledg e from few countries of the effective life of LLINs under user conditions, an essential parameter for determining the operational and cost-effectiveness of this strategy. This study investigates LLIN effectiveness by measuring attrition, bioefficacy, chem ical content and physical degradation in Tanzania. We will use a two-stage approach: Firstly, LLINs from recent net campaigns will be evaluated retrospectively. The sampled households will then be provided with one of three leading LLIN products and follo wed up for three years in a prospective study to compare the performance of the LLIN brands in vivo. We will also develop a GIS-based network to understand potential spatial reasons for net loss and deterioration; to monitor insecticide resistance and to show malaria incidence data collected from local health centres and national surveys. We are bringing together a highly skilled multi-disciplinary team that will support Tanzanian vector control both now and in the future through the training of two Tanza nian PhD students. We are the first team to conduct a geographically representative study of LLIN use and efficacy using WHO-recommended methodologies and large sample sizes determined by robust statistical methods with independent data quality assurance. The data collected will be of importance to policy makers and vector control specialists both in Tanzania and the SSA region to inform best practice for the maintenance of high and cost-effective coverage to maximise current gains in malaria control.