Acceptability and Effectiveness of Umbilical Cord Cleansing with 4% Chlorhexidine for the Prevention of Newborn Infections in Uganda

Ca. 2.5 millioner nyfødte i verden dør årlig, og hele 98 prosent av disse finner sted i lav- og mellominntektsland (LMICs). En tredjedel av disse dødsfallene blant nyfødte i LMIC forårsakes av infeksjoner, og mange av disse starter med infeksjon i navlestumpen. Det finnes flere mulige tiltak for å redusere forekomsten av slike infeksjoner, men effekten av disse tiltakene er uklare. Et lovende tiltak er vask av navlestumpen etter fødsel med klorheksidin. Flere studier viser at gjentatt rengjøring med klorheksidin over en periode på syv dager, kan beskytte spedbarna mot en infeksjon i navleregionen, men effekten på mer alvorlige infeksjoner er usikker. Et slikt regime er krevende, og det er ønskelig å forenkle prosedyren for infeksjonsforebygging ved fødsel. En enklere metode vil være lettere å gjennomføre. Så langt er det bare én studie som har undersøkt virkningen av å vaske navlestumpen med klorheksidin én enkelt gang rett etter fødsel. Denne studien ble utført i Asia og det finnes ingen lignende studier i Afrika eller andre steder i verden. Ettersom en enkelt vaskeprosedyre er mye lettere å gjennomføre enn daglig vask i en uke, er det svært viktig å undersøke virkningen av dette også i en afrikansk kontekst. Denne studien gjør nettopp dette. Mens studien pågikk ble det gjennomført to meget store randomiserte forsøk i Afrika, en på Zanzibar en annen i Zambia. Begge brukte daglig vask av navlestumpen i 7-10 dager. Det var overraskende og skuffende at fellesanalysen av dataene fra disse store studiene viste at slik klorheksidinvask ikke ga noen bedre overlevelsessjanse hos spedbarna, selv om den reduserte risikoen for slike infeksjoner i navleområdet. Studiene dokumenterte også at slik vask økte tiden før navlestumpen falt av og tørket opp og det er blitt stilt spørsmål om ikke en enkeltbehandling kunne gi bedre effekt på forekomst av alvorlige infeksjoner og kanskje død. Studien ble offisielt åpnet av Ugandas statssekretær for primærhelsetjeneste som uttrykte at myndighetene i Uganda ser fram til resultatene. Studien blir utført i et samarbeid mellom Makerere Universitet i Uganda og Universitetet i Bergen, og har rekruttert deltakere fra tre ulike helsestasjoner i og nær Kampala, hovedstaden i Uganda. Med betydelig tilleggsfinansiering fra CISMAC (www.cimac.org) har studien nå nådd sitt utvidete mål for utvalgsstørrelse og har inkludert og fulgt opp 4761 nyfødte barn. Disse resultatene er blitt enda viktigere ettersom de to store afrikanske studiene riktignok bekrefter at 7-dagers behandling reduserer forekomst av infeksjon av navleområdet, men altså dessverre ikke ga den gunstige effekten på overlevelse som vi håpet på. Studien ble avsluttet innen en måned etter at de ugandiske myndighetene måtte stenge ned nyrekruttering av personer i medisinske forskningsprosjekter. Dataene blir analysert i løpet av 2021. En beskrivelse av studien finner du på: https://vimeo.com/218020917.

WHO advocates dry umbilical cord care for newborns born in health facilities and at home where neonatal mortality (NMR) is < 30/1,000. In high NMR settings, CHX should be applied the cord stump after home birth. Daily 1-week CHX applications protects newborns from omphalitis but the effect on NMR varies. One study showed that a single CHX application (programmatically simpler) reduced NMR. Our study is the first in sub-Saharan Africa to explore the effect of such an approach on the risk of omphalitis and of serious infection in babies born in health facilities. If it shows that the risk of omphalitis is reduced with no effect on the risk of serious infections, it will support WHO guidelines but challenge the more proactive approach of the influential Healthy Newborn Network (www.tinyurl.com/NewBHealthNW; http://www.tinyurl.com/CWGGuidels). If it shows that a single CHX cleansing prevents serious newborn infections, it signals the need for revising the WHO guidelines of newborn care.

Nearly 3 million children die each year within 28 days of birth. Ninety-eight percent of these largely preventable deaths occur among poor people in low and middle income countries. Approximately a third of these deaths are attributable to infections. Infection of the umbilical cord stump (omphalitis) is a major contributor of serious infections in newborns. Topical application of 4% chlorhexidine, an antiseptic, on the umbilical stump of newborns in LMIC communities could, on its own, reduce the occurrence of these umbilical cord infections and, it has been estimated, could save 422,000 neonatal lives, significantly impacting SDG3. The UN commission's report has listed 4% chlorhexidine as one of the overlooked life-saving commodities. Yet, the report emphasizes the low awareness and use of this commodity. Our project also recognises that the three main trials on which the current 4% chlorhexidine evidence rests have all been performed in Asia, largely among home births and there were until recently no published studies from hospital settings in Africa or Asia. However, two very large randomized controlled trials in Africa, one in Zanzibar, the other in Kenya,casts doubt as to whether daily chlorhexidine application to the umbilical cord stump can, this actually, substantially reduce the risk of newborn death. Both trials used daily application for several days and one study in Asia indicates that a single application on the day the baby is born may be more effective. Our project will assess, for the first time in Africa, in realistic program-like conditions, the efficacy and acceptability of a single topical application of 4% chlorhexidine on the umbilical stump on the day the baby is born, using a facility-based randomized trial. Data will be collected on socio-cultural and contextual factors. This project is linked to the Center for Intervention Science on Maternal & Child Health (CISMAC), which has provided additional funding to expand the sample size from 1,600 to 4,760, thereby enabling us to assess the efficacy, not only on the risk of omphalitis but also on Severe illness, which is a clinical entity signalizing Possible serious bacterial infection. For further details, please see https://www.uib.no/en/cismac/117128/chlorhexidine and https://trialsjournal.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13063-017-2050-0. The project is also linked to an ongoing NORHED funded project: SURVIVAL PLUSS: Increasing capacity for mama-baby survival in post-conflict Uganda and South Sudan (reference number: 1300786-3QZA-0484). It will generate information that can influence health policy on scaling up and initiate an awareness-and-use campaign in the country. Finally, it will strengthen research capacity in Uganda as well as in Norway.