«Helhetlige pasientforløp? Informasjons- og kompetanseoverføring som utfordring i samhandling mellom tjenestesteder.

En av hovedintensjonene med Samhandlingsreformen er å oppnå trygge og helhetlige overføringer av pasienter mellom ulike tjenestesteder innenfor helsetjenesten. Dette krever godt samarbeid og god kommunikasjon mellom de ulike nivåene i helsetjenestene. Tidligere studier tyder på at overføring av eldre pasienter er spesielt utfordrende. Mangel på samarbeid og svikt i informasjonsutveksling og kommunikasjon kan føre til oppstykkede helsetjenester og fare for pasientens liv og helse. De eldre pasientene ligger kortere tid på sykehus enn før. Det vil si at de skrives raskere ut til kommunehelsetjenesten med til dels omfattende og kompliserte omsorgsbehov. Dessuten har de eldre pasientene for liten påvirkningsmulighet på egen helsesituasjon. Tema for prosjektet er å se på hvilken kunnskap som deles når eldre pasienter overføres mellom ulike deler av helsetjenesten. Utgangspunktet er Diakonhjemmet Sykehus sin sektor, og prosjektet studerer samhandlingen mellom sykehuset og bydelene. Prosjektet undersøker også hvordan helsetjenesten for den eldre pasienten kan forbedres. Studien tar for seg kunnskapsdeling utskrivningsplanleggingen, der pasienter over 80 år skrives ut fra sukehuset til bistand fra kommunehelsetjenesten. Vi undersøke hva som er eksisterende praksis for kunnskapsdelingen mellom sykehus og bydeler, for å finne ut hva som er hemmende og fremmende faktorer. Det er benyttet ulike metoder som feltarbeid med observasjoner og spontansamtaler og det er dessuten samlet inn data fra elektronisk pasientjournal etter informert samtykke. Motivasjonen og nytteverdien er først og fremst å bidra til bedre samhandling mellom Diakonhjemmet Sykehus og bydelene, men det er også et mål at prosjektet skal bidra til å gi grunnlag for å styrke hele tjenesten slik at den blir mer sammenhengende og færre eldre legges inn i sykehus.

-

Prosjektsammendrag: En av Samhandlingsreformens intensjoner er å oppnå helhetlige pasientforløp. Dette stiller spesielle krav til samhandling mellom tjenestestedene. Det er særlig viktig med god samhandling når ansvaret for pasienten overføres mellom tjenestenivåer. Særlige utfordringer som er identifisert og knyttet til overføring av den eldre pasienten er - Mangel på koordinerte tjenester og samhandling forårsaker fragmenterte forløp. Kortere liggetid i sykehus, økende kompleksitet hos pasienter som skrives ut fører til mer krevende pleie- og omsorgsbehov i kommunehelsetjenesten og flere reinnleggelser i sykehus. - Mangelfull, forsinket eller feil informasjon utgjør risiko for pasientens liv og helse. - Manglende kompetansedeling og kommunikasjonsutfordringer mellom tjenestene. - Brukerne har for lite påvirkning på forløpene Prosjektets formål er - å bidra til grunnlaget for å utvikle en styrket helsetjeneste med særlig vekt på helhetlige pasientforløp, redusert antall innleggelser og forhindre unødvendige reinnleggelser i sykehus. - å bidra til at myndighetenes krav om å legge til rette for helhetlige pasientforløp og overganger mellom tjenestesteder - å danne grunnlag for brukermedvirkning og en aktiv pasientrolle i samhandling og forløp. - å bidra til en bedre organisering av tjenesten Prosjektet har utgangspunkt i og særlig fokus på informasjons- og kompetanseutveksling ved overføring av eldre pasienter mellom Diakonhjemmet Sykehus og til bistand fra bydelene Basert på gjennomgang av forskningsstatus og kartlegging av dagens samhandlingspraksis, og i nært samarbeid med deltagerne i forskningsprosjektet, utvikles tiltak/»intervensjoner» med sikte på å styrke kommunikasjon, kompetansedeling og forløp i overgangene. Tiltakene implementeres og evalueres. Prosjektets nytteverdi er å bidra til å forbedre samhandling og pasientforløp i Diakonhjemmet Sykehus' sektor, men også å bygge/styrke kultur for kunnskapsbasert praksis for hele tjenesten.