Helhetlig oppfølging av personer med kronisk sykdom i primærhelsetjenesten

Bakgrunn Internasjonal forskning antyder at en tverrprofesjonell og team-basert tilnærming i allmennlegetjenesten kan bedre kvaliteten og føre til en mer personsentrert tjeneste for personer som lever med langtidssykdom. Dette er i tråd med nasjonale politiske ambisjoner, men vi har liten kunnskap om tverrprofesjonell samhandling i allmennlegetjenesten og hvordan helsepersonell med annen fagbakgrunn enn medisin blir involvert i pasientbehandlingen. Forskning på pasienters erfaringer med, og preferanser for, tverrprofesjonell oppfølging i allmennlegetjenesten er også mangelfull. Det overordnede målet med dette doktorgradsprosjektet var å studere hva som fremmer tverrprofesjonell samhandling i primærhelsetjenesten, samt utforske hvordan fastleger, sykepleiere, medisinske sekretærer og pasienter opplever tverrprofesjonell diabetesoppfølging i allmennpraksis. Metode Doktorgradsprosjektet er bygget på tre fagfellevurderte, publiserte artikler. Den første artikkelen er en mixed-method scoping review over hva som fremmer og hemmer samhandling og team-basert oppfølging mellom fastleger og annet helsepersonell i norsk primærhelsetjeneste. Artikkel to utforsket erfaringer til fastleger, sykepleiere og medisinske sekretærer relatert til deres rolle i tverrprofesjonell oppfølging av personer med diabetes. Den siste artikkelen studerte personer med diabetes og multimorbiditet og deres erfaringer med og preferanser for tverrprofesjonell diabetesoppfølging i allmennpraksis. I artikkel to og tre ble det gjennomført kvalitative semistrukturerte intervjuer. Seks fastleger, tre sykepleiere, to medisinske sekretærer og elleve personer med diabetes ble rekruttert fra fem hensiktsmessig valgte allmennpraksiser. Datainnsamlingen fant sted fra mars til september 2017. Datamaterialet ble analysert ved bruk av tematisk analyse. Resultater Artikkel 1 Resultatet fra scoping reviewen viste at det finnes lite publisert forskning om effekter og erfaringer med tverrprofesjonell samhandling og team-basert praksis fra norsk primærhelsetjeneste. Basert på 19 inkluderte studier, oppsummerer artikkelen organisatoriske, prosessuelle, relasjonelle og kontekstuelle fremmere for tverrprofesjonell samhandling. Kortfattet fant vi at lederskap, tid og etablerte strukturer for helsepersonell til å dele informasjon og tilbringe tid i sammen for å lære om, med og fra hverandre er viktige elementer som påvirker tverrprofesjonell samhandling. Artikkel 2 Fastlegene vi intervjuet opplevde tidsnød og følte dette førte til en lite systematisk og utilstrekkelig oppfølging av personer med diabetes. Dette motiverte involvering av sykepleiere og medisinske sekretærer i diabetesoppfølgingen. Etter at sykepleiere og medisinske sekretærer fikk delegert ansvar for å gjennomføre diabeteskontroller, erfarte alle helsepersonellgruppene at behandlingstilbudet til personer med diabetes var mer strukturert, tilgjengelig og helhetlig enn da fastlegen hadde dette ansvaret alene. Sykepleiere og medisinske sekretærer la under intervjuene vekt på at de brukte ulike kommunikasjonsteknikker for å individualisere behandlingen og gi pasientene emosjonell støtte. Artikkel 3 Pasienter med diabetes og multimorbiditet opplevde at sykepleiere og medisinske sekretærer var oppmerksomme på deres psykososiale behov og lett tilnærmelige for spørsmål og bekymringer. På denne måten følte de at sykepleiere og medisinske sekretærer komplementerte fastlegekonsultasjonene ? som pasientene ofte opplevde som stressende. Mens personer med diabetes type 1 forklarte de følte seg kompetente og delaktige i avgjørelser relatert til behandlingsmål for glukose, savnet enkelte personer med diabetes type 2 kunnskap for å kunne stille relevante spørsmål og forebygge diabetes komplikasjoner. Konklusjoner og implikasjoner Introduksjon av nye grupper helsepersonell kan tilføre nye dimensjoner i pasientoppfølgingen i allmennlegetjenesten, gitt at de får nødvendig opplæring og mulighet til å imøtekomme pasientenes ønske om lengre konsultasjonstid. Når fastleger ikke lenger arbeider alene med pasientene på sin liste, må tid prioriteres slik at det tverrprofesjonelle teamet kan koordinere sitt arbeid og ivareta relasjoner. Dette doktorgradsprosjektet kan gi nyttig informasjon til beslutningstakere om hvordan tverrprofesjonell samhandling i primærhelsetjenesten kan forbedres. Våre resultater indikerer at viktige elementer i dette arbeidet er tydeliggjøring av roller og ansvar, mer tid til team-forsterkende aktiviteter og endring i finansieringsmodeller som hindrer sykepleiere og annet helsepersonell enn leger å praktisere i henhold til deres ekspertise i norsk allmennpraksis.

For forskningsfeltet, antas resultatene relevante fordi tematikken fra før er lite utforsket. Artiklene som inngår i avhandlingen blir sitert både av nasjonale og internasjonale forskere, og kandidaten har flere ganger blitt kontaktet av journalister som ønsker å vite mer om forskningen. Kunnskapen fra PhD-prosjektet og kompetansen kandidaten har tilegnet seg vil komme til nytte når Helsedirektoratet følger opp flere av sine samfunnsoppdrag. Særlig relevant er oppdragene relatert til pilotprosjekt med primærhelseteam i allmennpraksis, oppfølging av Handlingsplan for allmennpraksis 2020-2024, forlengelse av nasjonal diabetesplan, ny NCD-strategi, ny folkehelsemelding og revisjon av retningslinje for diabetes. Kandidaten er tiltenkt en særskilt rolle i det videre arbeidet med evaluering og implementering av primærhelseteam i allmennlegetjenesten.

Prosjektet ønsker å bidra Stortingets og Helsedepartementets forslag til endringer i helsetjenesten for å forbedre kvaliteten på behandlingen av personer med kronisk sykdom. I tildelingsbrevet for 2016 står det at Helsedirektoratets får i oppdrag å utrede organisering og finansiering av primærhelseteam, på bakgrunn av Stortingsmelding 26; Fremtidens primærhelsetjeneste kapittel 13. Stortingsmelding 11 om Nasjonal helse- og sykehusplan stadfester at de største utfordringene i de kommunale helse- og omsorgstjenestene (KHO) sett med brukernes øyne, er at tjenestene oppleves som fragmenterte, at det er for lite brukerinvolvering, og at fastlegene er for dårlig integrert i resten av KHO. I St.Meld 26 om Fremtidens primærhelsetjeneste står det at: Det er behov for flere lavterskeltiltak og bedre tilgjengelighet, mer brukerstyrte tjenester og tettere oppfølging. Økt kompetanse, mer tverrfaglig samarbeid og nye samarbeidsformer er nødvendig. Sentralt står målet om samlokalisering og team. Videre er det som følge av strategien for ikke-smittsomme sykdommer (NCD-strategien) knyttet høye forventninger til hvordan de ambisiøse målene i strategien vil bli fulgt opp. Helsetjenesten vil bli utfordret av en stadig eldre populasjon med komplekse sykdomsbilder, samt et økende krav om sømløs og helhetlig helsetjeneste under kontinuerlig kvalitetsforbedring som jobber mot felles langsiktige behandlingsmål. Noen kommuner har utviklet lokale modeller for oppfølging av personer med kronisk sykdom, men disse er som oftest prosjektbasert og kortvarige. Noen kommuner har etablert helsehus som har slått sammen helsetjenester, frisklivstilbud og lærings- og mestringstilbud (et eksempel er Sunnfjord Medisinske Senter). Siden innholdet i tilbudene varierer fra kommune til kommune og på fylkesbasis, er det i dag vanskelig å drive systematisk kvalitetsforbedring og forskning på kostnadseffektivitet, klinisk effekt og pasient- og behandlers opplevelse av tilbudene.