Identifisering og igangsetting av tiltak ved akutt/subakutt funksjonssvikt hos eldre hjemmeboende som mottar hjemmesykepleie i Østre Agder.

Kommunehelsetjenesten utfordrer grunnet demografiske endringer og økte overføringer av oppgaver og ansvar fra spesialisthelsetjenesten. Eldre pasienter som mottar hjemmesykepleie karakteriseres med multimorbiditet, polyfarmasi og skrøpelig helsetilstand som kreveromfattende helsetjenester. Kommunehelsetjenesten, representert av sykepleiere og fastleger, har et spesielt ansvar for å ivareta eldre pasienters helsetilstand og gi forsvarlig helsehjelp ved akutt endring i helsetilstanden til pasienter i hjemmesykepleien. Både internasjonalt og nasjonalt, er beslutningsstøtteverktøy som er utviklet til å bruk i sykehus for å tidlig identifisere livstruende tilstander (EWS), overført til kommunehelsetjenesten for å forbedre pasientsikkerhet ved å gi helsepersonell støtte i kliniske vurderinger og beslutningsprosesser. Studiens overordnede hensikt var (1) å beskrive eldre pasienter som mottar hjemmesykepleie, deres helsetilstand og kliniske forløp etter en eller flere episoder med mistenkt akutt funksjonssvikt. Og (2) å utforske hvordan TILT bidrar i helsepersonells kliniske vurderings – og beslutningsprosesser ved mistenkt akutt funksjonssvikt hos eldre i hjemmesykepleien. Data fra pasientjournaler til eldre pasienter i hjemmesykepleien ble innhentet og fastleger og sykepleiere deltok i fokusgruppeintervju for å dele erfaringer med bruk av TILT hos eldre med akutt funksjonssvikt. Totalt 135 pasienter ble rekruttert i Delstudie 1.Totalt 36 sykepleiere og åtte fastleger deltok i syv fokusgruppeintervju i i Delstudie 2. Studien konkluderer med at eldre pasienter som mottar hjemmesykepleie har kompleks helsetilstand som svinger mellom stabile og ustabile kroniske og akutte tilstander. De fleste pasientene ble fulgt opp i hjemmet eller innen kommunehelsetjenesten gjennom hele pasientforløpet. Demografiske, sosiale og kliniske faktorer var assosiert med høyere nivå av kliniske responser, omsorgsnivå og død. Dette indikerer at helsepersonell bør være spesielt oppmerksom på akutt funksjonssvikt hos de eldste kvinnelige pasientene som bor i private hjem med økt TILT score ved mistanke om akutt funksjonssvikt i hjemmesykepleien. TILT er et viktig beslutningsstøtteverktøy i kliniske vurderings – og beslutningsprosesser for å undersøke og vurdere forverring av helsetilstand hos eldre pasienter i hjemmesykepleien. Funn fra pasientjournaler og helsepersonells erfaringer, viser tydelig at TILT i stor grad støtter helsepersonells nivå av kliniske responser i kombinasjon med bruk av klinisk skjønn, og TILT bidrar også med støtte for helsepersonell til å følge opp og holde eldre pasienter med kompleks og ustabil helsetilstand hjemme. Denne studien viser også tydelig, at TILT ikke kan brukes på samme måte som tilsvarende i sykehus fordi referanseverdiene ikke er tilpasset for å reflektere eldre pasienters kompleks helsetilstand, og den genererer heller ikke oppfølgingsintervaller eller anbefalinger om å kontakte legetjeneste som kan anvendes i hjemmesykepleien.

Prosjektet har fremskaffet kunnskap om helsetilstand og pasientforløp hos eldre pasienter som mottar hjemmesykepleie, samt kunnskap om hvordan verktøyet TILT bidrar som beslutningsstøtte i kliniske vurderings - og beslutningsprosesser for sykepleiere og fastleger. Denne nye kunnskapen bidrar internasjonalt, nasjonalt og lokalt nivå, og viser at kommunehelsetjenesten med sitt tilbud, ivaretar - og håndterer eldre med særdeles kompleks og ustabil helsetilstand. Resultatene viser også, at beslutningsstøtteverktøy som TILT, ikke nødvendigvis kan overføres fra sykehuspraksis til kommunehelsetjenesten og hjemmesykepleien som de er, og at de ofte på tilpasses til pasientgruppen og konteksten for at de skal være nyttige for helsepersonell som støtte til vurderinger og beslutninger, og samtidig trygge å bruke med tanke på pasientsikkerhet.

Veksten i behov for tjenester i kommunene skaper bærekraftutfordringer for fremtidens eldreomsorg. Eldre lever lenger, og det legges opp til at eldre skal bo hjemme så lenge som mulig. Skrøpelige eldre som bor hjemme og mottar hjemmesykepleie har ofte sammensatte og komplekse behov for helsehjelp. I hjemmetjenesten er det avgjørende at helsepersonell har bred klinisk kompetanse og utfører systematisk oppfølging for å kunne gi rett helsehjelp til rett tid. Det er også avgjørende at helsepersonell som avdekker akutt sykdom og funksjonssvikt, raskt får kontakt med fastlege, Kommunal øyeblikkelig hjelp enhet eller sykehus for å igangsette nødvendige tiltak for pasienten. Helsepersonell må gis verktøy og metoder som styrker fagligheten, beslutningskompetansen og samarbeidet med fastlegene og annet helsepersonell i arbeidet. De åtte kommunene i Østre Agder samarbeider og deltar i satsningen «Gode pasientforløp». Målet er økt satsning på helsefremming og forebygging hos eldre og kronisk syke i kommunene og reduksjon av unødvendige sykehusinnleggelser. Helsepersonell i de åtte kommunene i Østre Agder, har i samarbeid med Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Aust-Agder i 2016 fått opplæring i metoden TILT (Tidlig Intervensjon for Livstruende Tilstander). Metoden er nå implementert i kommunehelsetjenseten i alle Østre-Agderkommunene og i Sørlandet sykehus. Det kan være vanskelig for helsepersonell utelukkende å støtte seg til TILT for å identifisere akutt og subakutt funksjonssvikt hos eldre. Prosjektet bygger på resultater og erfaringer ved implementering av TILT i Østre-Agder-kommunene. Hensikten er å få kunnskap om TILT bidrar til tidlig identifisering av sykdom hos eldre i hjemmetjenesten, om de får igangsatt tiltak som fører til behandling på riktig omsorgsnivå. Videre er hensikten å avdekke hvilke erfaringer helsepersonell i kommunene har med bruk av TILT inklusive om de opplever tilstrekkelig kompetanse eller har behov for ytterligere opplæring.